關于印發(fā)《甘肅省新型農村合作醫(yī)療重大疾病省內就醫(yī)費用省級結算及跨省就醫(yī)費用核查結報工作實施方案》的通知

各市州衛(wèi)生計生委、財政局，省新農合管理中心，新農合省級各定點醫(yī)療機構:

   

為貫徹落實國家衛(wèi)計委、財政部《關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號）文件精神，深入推進我省衛(wèi)生精準扶貧、精準脫貧攻堅行動計劃，優(yōu)化參合農民就醫(yī)費用結報流程，提升新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）管理服務水平，維護群眾健康權益，省衛(wèi)生計生委、省財政廳聯(lián)合制定了《甘肅省新型農村合作醫(yī)療重大疾病省內就醫(yī)費用省級結算及跨省就醫(yī)費用核查結報工作實施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

                                        甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會    甘肅省財政廳

                                                         2016年1月25日

甘肅省新型農村合作醫(yī)療重大疾病

省內就醫(yī)費用省級結算及跨省就醫(yī)費用

核查結報工作實施方案

 

為深入推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，創(chuàng)新完善基本醫(yī)療支付制度，切實減輕大病患者就醫(yī)負擔，著力推進重大疾病參合農民在省內省級新農合定點醫(yī)療機構“先看病、后付費”和“即時結報”，探索建立跨省就醫(yī)費用核查和結報制度，依據(jù)《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）、國家衛(wèi)生計生委《關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號）、甘肅省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳、省衛(wèi)計委等部門《關于進一步完善醫(yī)療救助制度意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2015〕142號）、甘肅省人民政府辦公廳《關于印發(fā)甘肅省全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2015〕144號）文件精神，結合我省新農合制度運行實際情況，制定本方案。

一、指導思想

全面鞏固和擴大醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成果，積極推行重大疾病就醫(yī)費用省級集中結算，不斷完善農村重大疾病保障制度，實現(xiàn)多種醫(yī)療保障制度的有效銜接，充分發(fā)揮新農合基金支付的杠桿調節(jié)和利益導向作用，調動各方面積極性，逐步建立方便參合農民就醫(yī)、減輕大病就醫(yī)負擔、規(guī)范醫(yī)療服務行為、強化醫(yī)療監(jiān)管、防范基金風險、公平可及、高效便捷的醫(yī)保支付制度。

二、目標和原則

（一）主要目標是：2016年，全省新農合重大疾病就醫(yī)費用省級結算工作在省內省級定點醫(yī)療機構全面實施，初步建立跨省就醫(yī)費用核查工作機制，開展跨省就醫(yī)費用結報試點；   2017年，全省新農合跨省就醫(yī)費用結報范圍進一步擴大；2018年，力爭在全省全面推開新農合跨省就醫(yī)費用核查結報工作。

（二）基本原則

高效便捷惠民原則。本著以人為本、創(chuàng)新機制、便民惠民的思路，把服務參合群眾作為開展新農合重大疾病就醫(yī)費用省級結算工作的出發(fā)點和落腳點，簡化程序，規(guī)范制度，為參合群眾提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療保障服務。

病種限額管控原則。按照甘肅省新農合已經(jīng)確定的50種重大疾病病種目錄、費用限額、補償標準和臨床路徑，堅持“病種為主、限額支付、即時結報”的原則，在病種限額內由大病定點醫(yī)療機構完成規(guī)范化治療和費用“一站式”結報服務。

基金安全高效原則。實行重大疾病就醫(yī)費用省級結算，旨在規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為，有效遏制醫(yī)藥費用不合理上漲趨勢，在確保新農合基金支付能力在可承受的范圍內，最大限度地提高基金使用效率，提升參合農民醫(yī)療保障待遇和受益水平。

服務優(yōu)化精準原則。貫徹落實國務院分級診療指導意見中有關醫(yī)療機構診療服務功能定位要求，突出省級醫(yī)院提供急危重癥和疑難復雜疾病診療服務的技術優(yōu)勢，運用基本醫(yī)保支付制度的激勵約束作用，進一步規(guī)范重大疾病定點醫(yī)療機構診療服務行為，積極主動管控醫(yī)療費用，確保優(yōu)質醫(yī)療資源能夠更精準地服務于重大疾病患者。

結算規(guī)范統(tǒng)一原則。重大疾病患者在省內省級定點醫(yī)療機構住院治療，患者只支付個人自付部分費用，其余費用由新農合省級結算中心、大病保險機構以及民政部門與省級醫(yī)療機構統(tǒng)一進行結算。

三、重大疾病范圍及定點醫(yī)療機構

（一）重大疾病病種范圍。按照《甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕489號）文件規(guī)定，將兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、艾滋病機會性感染、惡性淋巴瘤、多器官功能障礙綜合征(MODS)等50種疾病，作為2016年新農合重大疾病省級結算病種。

（二）定點醫(yī)療機構。在自愿申報的基礎上，根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、技術準入及實際診療服務能力，遵循“合理布局，?？茖Ｖ危形骷骖?，優(yōu)勢互補”的原則，由省級衛(wèi)生計生行政管理部門根據(jù)管轄區(qū)域，擇優(yōu)選擇服務能力強、技術水平高、診治條件好、管理規(guī)范，具備相應病種診治條件，取得相關病種技術準入資格，能獨立開展相關病種治療業(yè)務、確保醫(yī)療質量和安全、無不良信用記錄、信息網(wǎng)絡系統(tǒng)按要求互聯(lián)互通且運行正常的新農合定點三級醫(yī)療衛(wèi)生機構，作為相關病種的定點治療醫(yī)院，并實行動態(tài)監(jiān)督管理。

四、重大疾病就醫(yī)流程

（一）確診。各新農合定點醫(yī)療機構對已確診患有重大疾病的參合患者，要主動宣傳新農合重大疾病就醫(yī)省級結算有關政策規(guī)定，正確引導重大疾病患者就近及時到定點醫(yī)療機構接受規(guī)范化治療。

（二）入院。已確診的新農合重大疾病患者，入院時須持有新農合“一卡通”、本人身份證、戶口簿、轉診轉院審批表原件，經(jīng)大病定點醫(yī)療機構通過新農合省級管理平臺（以下簡稱省級平臺）查驗患者身份并核對患者參合信息正確無誤后，即可為患者辦理入院手續(xù)，并向省級平臺實時上傳大病患者診療信息。患者入院可適當預交相當于自付費用部分的押金。

（三）治療。新農合重大疾病患者在定點醫(yī)療機構住院期間，各定點醫(yī)療機構必須嚴格按照省衛(wèi)計委制定的重大疾病臨床路徑實施規(guī)范化診療，在規(guī)定限額內完成規(guī)范化治療要求的療程和各項治療內容；同時將已在本院完成主要治療、病情穩(wěn)定允許轉至下級定點醫(yī)療機構治療的患者，及時轉至下級定點醫(yī)療機構接受后續(xù)康復治療。

（四）轉診。新農合重大疾病患者，因病情需要到省內參合地以外的定點醫(yī)療機構住院治療時，應按規(guī)定程序提前辦理新農合轉診轉院審批手續(xù)，參合地的新農合經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構要正確宣傳引導患者就近選擇重大疾病定點醫(yī)療機構救治，并及時在省級平臺辦理網(wǎng)上轉診審批手續(xù)。未辦理轉診轉院手續(xù)的，定點醫(yī)療機構要及時告知并督促患者在出院前按程序補辦，否則，新農合不予結算定點醫(yī)療機構補償費用。

五、重大疾病住院補償與結算規(guī)程

（一）補償標準。農村重大疾病患者在新農合重大疾病定點醫(yī)療機構住院補償，不設起付線，不計入患者當年補償封頂線計算基數(shù)，新農合省級各定點醫(yī)療機構必須嚴格遵循省衛(wèi)計委制定下發(fā)的重大疾病臨床診療路徑規(guī)范，在相應病種費用限額標準內，一律按照其合規(guī)費用的70%（精準扶貧對象和婦女“兩癌”患者提高5個百分點）在患者出院前3天完成新農合基本醫(yī)保結算直補； 患者出院前2天由大病保險機構完成理賠補償；患者出院前1天由民政部門對符合醫(yī)療救助條件的患者完成醫(yī)療救助補償；患者出院當天結清自付費用。省級各定點醫(yī)療機構必須為患者提供新農合補償、重大疾病保險和民政救助補助等“一站式”即時結算服務。

（二）結算憑據(jù)。省級新農合重大疾病定點醫(yī)療機構大病患者的就醫(yī)補償費用，全部由新農合省級結算中心與省級重大疾病定點醫(yī)療機構定期實行統(tǒng)一結算，其主要憑據(jù)包括：《甘肅省新農合省級定點醫(yī)療機構住院補償資金審核結算表》、《住院補償結算資金明細匯總表》、大病患者補償資料。患者補償資料主要包括：甘肅省新農合住院補償憑證、新農合住院補償清單、醫(yī)療住院收費票據(jù)、住院費用清單、轉診轉院審批表原件，出院小結復印件，住院患者身份證、戶口?。ㄊ醉摵突颊咚陧?、一卡通復印件等資料。新農合重大疾病定點醫(yī)療機構要認真查驗住院患者相關證件的原件，與患者本人核對，在復印件上簽署“經(jīng)查驗復印件與原件一致”的意見并由經(jīng)辦人員簽名，堅決杜絕冒名頂替住院現(xiàn)象發(fā)生；要及時督促患者在入院3日內或出院前5天提交齊全個人相關資料，以便大病定點醫(yī)療機構在患者出院時集中完成一站式即時結報手續(xù)（全部補償金額合計不得超過該患者出院發(fā)票費用總額），否則，全部費用由患者個人墊付返回參合地新農合經(jīng)辦機構辦理補償報銷。

（三）結算流程。甘肅省新農合省級結算中心，作為新農合重大疾病省級結算代辦機構，全面負責新農合50種重大疾病患者在省內省級定點醫(yī)療機構住院補償費用的結算工作。下設資料組、審核組、結算組三個業(yè)務部門，全力做好協(xié)調、管理和服務工作。

1.資料送審。新農合省級結算中心資料組負責收集、受理、保存省級各大病定點醫(yī)療機構定期上報的相關資料，并將整理好的申報結算資料轉至審核組。定期向各統(tǒng)籌地新農合經(jīng)辦管理機構郵寄相關結算憑證、利息清單以及其他相關資料等。

省級重大疾病定點醫(yī)療機構依據(jù)新農合相關政策規(guī)定，對大病患者的住院費用在出院時一律實行網(wǎng)上即時結報，全部補償資料嚴格按照患者姓名、統(tǒng)籌地區(qū)、時間順序分類裝訂完整，于每月10日前報送省新農合結算中心資料組，經(jīng)辦人員逐一進行確認簽收，并在送審資料清單上簽字蓋章。結算中心各部門、定點醫(yī)療機構以及各新農合經(jīng)辦管理機構之間要建立嚴格的資料交接登記簽字備案制度，確保資料在交接、存放、傳遞過程中的絕對安全。

2.費用審核。新農合省級結算中心審核組在收到資料組轉來的各定點醫(yī)療機構申報結算資料等相關資料后的5個工作日內完成審核，如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構申報費用不符合相關政策規(guī)定，審核組應及時告知定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構必須在收到通知后5個工作日內向審核組提出申訴，逾期視為無意見。同時，還要結合新農合省級平臺網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管檢測到的各定點醫(yī)療機構違規(guī)服務收費與違規(guī)診療行為，根據(jù)《甘肅省新農合定點醫(yī)療機構違規(guī)行為基金扣減辦法》規(guī)定，分別計算出各醫(yī)療機構扣減基金總金額連同全部審核結果資料轉至結算組，結算組根據(jù)審核組最終核定的資金總額與省級重大疾病定點醫(yī)療機構結算補償款項。

3.資金結算。新農合省級結算中心結算組于每個季度末與各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構完成基金（包括考核扣款、利息收入）清算，與省級重大疾病定點醫(yī)療機構及各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構完成結算后，按月與開戶銀行、各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構之間定期對賬，保證賬賬、賬款相符。

各市州新農合重大疾病定點醫(yī)療機構新農合補償結算工作，仍按甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕489號文件規(guī)定進行。

六、基金管理

（一）賬戶開設。為方便接收歸集全省各統(tǒng)籌地區(qū)由財政專戶上解的新農合重大疾病結算基金和產生的利息，及時向重大疾病定點醫(yī)療機構支付結算款項等，依據(jù)《新型農村合作醫(yī)療基金財務制度》、《新型農村合作醫(yī)療基金會計制度》和《關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號）相關規(guī)定，省衛(wèi)計委會同省財政廳開設新農合重大疾病就醫(yī)費用省級結算賬戶，該賬戶實行“封閉運行、集中結算、分戶核算”管理。

（二）基金歸集。省新農合管理中心根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在省級重大疾病定點醫(yī)療機構發(fā)生的補償基金支出數(shù)額、并考慮當年基金支出增減和病種變化等因素，結合當年新農合基金預算編制方案，合理提出統(tǒng)籌地區(qū)結算基金歸集計劃并報省衛(wèi)生計生委和省財政部門審批。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)審批后的歸集計劃定期（年度）將結算基金上解到新農合省級結算賬戶。

（三）基金支付。省新農合管理中心與重大疾病定點醫(yī)療機構簽訂即時結算服務協(xié)議，提前撥付預付資金，實行協(xié)議化管理。對于各定點醫(yī)療機構在檢查考評中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療行為及違規(guī)收費行為以及相關指標超出規(guī)定的，依據(jù)《甘肅省新農合定點醫(yī)療機構違規(guī)行為基金扣減辦法》有關規(guī)定在次月結算時予以扣除，同時記入該定點醫(yī)療機構及人員不良積分檔案。

（四）基金清算。新農合省級結算中心按季度與各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構進行基金清算。清算代行支付的重大疾病住院補償款、考核扣款和基金利息收入，并及時向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構郵寄相關結算憑證。每年度終了，各統(tǒng)籌地區(qū)當年結算基金（包括利息和考核扣款）余額，應在各統(tǒng)籌地區(qū)上解下年度結算基金額度時予以抵減。

以上業(yè)務發(fā)生僅涉及到省新農合管理中心與各縣區(qū)級新農合經(jīng)辦機構、各重大疾病定點醫(yī)療機構之間的基金往來結算業(yè)務，各統(tǒng)籌地區(qū)基金收支和預決算業(yè)務的具體會計核算內容不變。

七、開展跨省就醫(yī)費用核查結報

2016年，我省將選擇外出務工人員與異地安置人員相對集中的1-2個市州作為新農合患者實施跨省就醫(yī)費用核查和結報試點地區(qū)，依托現(xiàn)有新農合省級管理平臺實現(xiàn)與國家級信息平臺互聯(lián)對接，通過建立健全省級跨省就醫(yī)費用信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨省就醫(yī)費用信息及時采集與交換，統(tǒng)一省外就醫(yī)補償政策，落實分級轉診制度，規(guī)范核查結報流程，加強數(shù)據(jù)信息監(jiān)管，及時總結試點經(jīng)驗，全面推進我省新農合跨省就醫(yī)患者費用核查與結報工作。

八、組織管理

（一）加強組織領導。新農合重大疾病省級結算與跨省就醫(yī)費用核查結報是一項涉及面廣、政策性強、關乎農民群眾切身利益的重大民生工作，也是完善新農合制度建設的必然要求，各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合管理經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構要統(tǒng)籌謀劃，務實協(xié)作，齊抓共管，全面推進新農合省級結算與跨省就醫(yī)費用結報工作上水平。

（二）靠實責任分工。新農合省級結算中心負責全省新農合50種重大疾病統(tǒng)籌基金歸集、支付、清算和新農合跨省患者就醫(yī)費用核查結報工作，各統(tǒng)籌地區(qū)要及時足額劃轉上解省級結算基金，定期與省級結算中心結算轄區(qū)內重大疾病患者、跨省就醫(yī)患者醫(yī)藥費用，定點醫(yī)療機構也要及時結算出院患者費用，定期整理申報補償費用，明確責任，靠實分工，通力協(xié)作，共同實現(xiàn)結算業(yè)務有效銜接。

（三）強化日常監(jiān)管。利用新農合網(wǎng)上監(jiān)管平臺，強化各級管理部門的日常監(jiān)管責任，切實加大對定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查力度，維護醫(yī)患雙方合法利益。省衛(wèi)計委可不定期組織基層衛(wèi)生、醫(yī)政醫(yī)管、藥政管理、綜合監(jiān)督等部門力量，對重大疾病定點醫(yī)療機構進行突擊抽查，發(fā)現(xiàn)問題，通報問責。各級新農合經(jīng)辦管理部門要切實強化監(jiān)督管理職能，以定點醫(yī)療機構日常診療行為管控、簽約服務管理和違規(guī)基金扣減為抓手，定期組織病例抽查和現(xiàn)場考核活動，盡可能將問題和隱患解決在萌芽狀態(tài)，不斷提高醫(yī)療機構的服務質量。

（四）健全信息網(wǎng)絡。新農合重大疾病省級結算工作的開展，需要有堅實、高效和專業(yè)的審核結算網(wǎng)絡做基礎，要利用現(xiàn)有新農合省級平臺實現(xiàn)甘肅省新農合省級審核結算功能，各級定點醫(yī)療機構要完成醫(yī)院信息網(wǎng)絡系統(tǒng)與新農合省級管理平臺的無縫對接，與大病保險機構相關數(shù)據(jù)平臺互聯(lián)對接，各級信息系統(tǒng)管理人員要在確保相關信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、平穩(wěn)運行的前提下，密切配合，共同維護，為順利實施新農合大病省級結算工作提供強有力的技術保障。

（五）加大政策宣傳。各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構要持續(xù)做好相關政策宣傳工作，要采取多種形式向廣大參合人員告知重大疾病范圍、救治醫(yī)院、補償政策及管理要求，積極引導重大疾病患者就近選擇到相應定點醫(yī)療機構就診；各定點醫(yī)療機構要在顯要位置設置新農合宣傳欄與公示欄，宣傳新農合管理規(guī)定，公布參合農民就診補償流程、服務項目、收費標準、參合農民住院補償信息，公布投訴、舉報電話號碼；同時加強對醫(yī)務人員的政策培訓，優(yōu)化服務流程，降低服務成本，提高服務質量，確保新農合重大疾病就醫(yī)省級結算工作順利實施。

 

   

主題詞：

   

主送：各市州衛(wèi)生計生委、財政局，省新農合管理中心，新農合省級各定點醫(yī)療機構

   

抄送：