心境障礙與進(jìn)食障礙：千絲萬縷的關(guān)聯(lián)

    Becka是一名20歲的大二學(xué)生，曾由于抑郁癥狀及自殺觀念診斷為“抑郁及焦慮”。在過去的7個(gè)月里，Becka每天約束自己的卡路里攝入量不超過1200cal，并實(shí)行了嚴(yán)格的鍛煉。上述行為使她減重15磅，BMI降至17.8kg/㎡，但她仍想減肥。Becka還報(bào)告了若干植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括情緒低落、快感缺失、睡眠障礙、低動(dòng)力、持續(xù)的死亡觀念。

    進(jìn)食失調(diào)行為常與心境障礙共同發(fā)生，特別是在女性中。以上病例就是臨床中常見的一種情況。如何恰當(dāng)診斷及治療進(jìn)食障礙與共病的心境障礙，一直是臨床醫(yī)生所面臨的問題。鑒于此，Blair Uniacke與Allegra Broft醫(yī)生總結(jié)了兩病病因、癥狀及治療上的關(guān)聯(lián)，5月26日在《Psychiatric Times》上撰文如下：

    流行病學(xué)與病原學(xué)

    流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)支持進(jìn)食障礙（如神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、暴食障礙）與心境障礙之間存在重疊現(xiàn)象。約5%MDD患者同時(shí)患有進(jìn)食障礙（DSM-4）；MDD女性患者中，該比例有報(bào)告高達(dá)33%。同樣，進(jìn)食障礙患者的心境障礙共病率也很高。

    植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在心境障礙，如MDD中非常常見。心境及焦慮對(duì)食欲的影響，以及流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示的二者之間的高共病率，引發(fā)了臨床醫(yī)生對(duì)病因模型的思考。盡管證據(jù)表明二者具有共同的病原因素（如5-HT功能障礙），但其作用方式目前尚不清楚?？傮w來說，將進(jìn)食障礙視作情緒障礙的后遺癥或是反之，都可能過于理想化。更有可能的是二者共享某些致病因素。 

    診斷挑戰(zhàn)

    對(duì)進(jìn)食障礙及心境障礙的共病診斷，以及確定其中誰為“原發(fā)性”，是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。疲勞、失眠、注意力不集中、煩躁不安等可能被視為營(yíng)養(yǎng)不良的后遺癥。因此，若臨床病史提示限制性行為早于情緒癥狀出現(xiàn)，可能導(dǎo)致延誤共病抑郁癥的診斷。

    盡管神經(jīng)性貪食及暴食障礙患者并無饑餓風(fēng)險(xiǎn)，但其他的疾病特征可加重和/或引發(fā)心境癥狀。例如，多數(shù)共病MDD的神經(jīng)性貪食/暴食障礙的患者，心境障礙源于對(duì)自身形象及體重的不滿。MDD常見癥狀如注意力不集中、睡眠周期改變、食欲增強(qiáng)或減少，也可能受到進(jìn)食限制、暴飲暴食和/或嘔吐的影響。

    自殺是進(jìn)食障礙患者人群死亡的主要原因，特別是對(duì)于神經(jīng)性厭食患者。神經(jīng)性厭食患者的自殺未遂率為3.0%-29.7%，神經(jīng)性貪食為10%-40%。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，暴食障礙門診患者中，有12.5%終生企圖自殺。神經(jīng)性厭食患者的自殺死亡率是普通人群的5.2-30倍。

    心理治療

    BMI低于16.0kg/㎡或頻繁嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的患者需要住院治療以穩(wěn)定病情，即使其心境癥狀嚴(yán)重度尚未達(dá)到住院治療標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于門診患者，應(yīng)將體重、生命體征、血清電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)納入治療方案。

    進(jìn)食障礙與心境障礙的治療方法類似。認(rèn)知行為療法（CBT）可糾正失調(diào)的信念及行為，是已確認(rèn)對(duì)這兩種疾病行之有效的治療手段，可使近50%神經(jīng)性貪食患者達(dá)到緩解，緩解率在暴食障礙人群中約為50%-60%。然而研究證據(jù)未顯示CBT對(duì)神經(jīng)性厭食具有相似療效。除CBT外，最初用于抑郁癥治療的人際心理治療也對(duì)治療神經(jīng)性貪食及暴食障礙有效。

    藥物治療

    藥物仍是共病心境障礙與進(jìn)食障礙的重要治療方式，其中SSRIs對(duì)神經(jīng)性貪食療效顯著。FDA已批準(zhǔn)氟西汀用于治療神經(jīng)性貪食，共病抑郁癥的情況下也可使用。有趣的是，氟西汀治療神經(jīng)性貪食癥狀更有效的劑量為60mg/d，而非治療抑郁癥的常規(guī)劑量20mg/d。

    FDA對(duì)安非他酮用于神經(jīng)性貪食及厭食患者提出了“黑框警告（black box warning）”，以提示其潛在升高癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)比安非他酮及安慰劑治療神經(jīng)性貪食的試驗(yàn)中，55名女性中的4人經(jīng)歷了癲癇發(fā)作。

    其他藥物選擇包括利右苯丙胺（lisdexamfetamine），已批準(zhǔn)用于暴食障礙患者。但是，迄今為止尚無臨床試驗(yàn)對(duì)比CBT與利右苯丙胺對(duì)暴食障礙的療效，該藥可能僅作為更確切的藥物（如SSRIs、托吡酯）治療無效或無法耐受時(shí)的選擇。目前尚無FDA批準(zhǔn)專門用于治療神經(jīng)性厭食的藥物，而經(jīng)抗抑郁藥物治療的神經(jīng)性厭食患者，并無可靠證據(jù)顯示抑郁癥狀及進(jìn)食癥狀有充分改善。

    在急性期，抗抑郁藥療效的缺乏可能與營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)。相關(guān)的色氨酸耗竭研究顯示，接受氟西汀治療緩解的抑郁癥患者，在營(yíng)養(yǎng)不良造成色氨酸水平低下時(shí)，可出現(xiàn)心境癥狀的復(fù)發(fā)。因而提示藥物療效能否發(fā)揮，與患者本身的營(yíng)養(yǎng)狀況也有關(guān)聯(lián)。