兒童肺炎支原體肺炎的鑒別診斷
肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。
難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。
大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應以及混合感染等有關。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。
重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）：指MPP病情嚴重，符合重癥CAP判定標準，詳見臨床分型。
危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（FMPP）。
二、臨床表現(xiàn)
MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。
SMPP多發(fā)生于1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。
少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關。個別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。
國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。
三、影像學表現(xiàn)
影像學表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴重程度和評估預后的主要依據(jù)之一。
MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側病變較雙側多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度鳌?/span>
部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。
MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎(NP)，可出現(xiàn)相應的影像學改變(見并發(fā)癥)。
四、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)
可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴重程度有關。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。
五、實驗室檢查
（一）病原學和血清學檢查
1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標準”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。
2.MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。
3.MP抗體測定：MP-IgM 抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標。顆粒凝集法（PA法） 是實驗室測定血清MP-IgM 抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160 可以作為MP近期感染的標準。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學發(fā)光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結果務必結合臨床和影像學特征作綜合分析。
（二）一般檢查
外周血白細胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細胞占比、C-反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關，是過強免疫炎癥反應的標志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細胞占比和CRP明顯升高也可能與細菌混合感染有關。
（三）MP的耐藥性檢測
確定MP耐藥的金標準方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23S rRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關。
六、診斷
符合以上臨床和影像學表現(xiàn)，結合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：
（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。
（2）MP-DNA或RNA陽性。
七、鑒別診斷
（一）與病毒性肺炎鑒別
1.腺病毒（ADV）肺炎
多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學史和病原學檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。
2.流感病毒肺炎
以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學與MPP有時類似。呼吸道標本病原學檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。
3.新型冠狀病毒肺炎
流行病學史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質改變，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，主要依據(jù)流行病學和病原學檢查鑒別。
（二）與細菌性肺炎鑒別
肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細胞總數(shù)、中性粒細胞占比、CRP、PCT明顯升高。細菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學檢查。MP可與細菌混合感染。
（三）與肺結核鑒別
肺結核病史相對較長，咳嗽相對不重。影像學表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結核存在縱隔或肺門淋巴結腫大；繼發(fā)性肺結核常在就診時即有空洞形成；結核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時，常不伴肺實變。一般根據(jù)結核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不難鑒別，必要時進行PPD試驗和試驗鑒別。
八、臨床分型
MPP呈現(xiàn)異質性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導個體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達高峰）、全身性糖皮質激素使用之前進行判斷為宜。
（一）輕癥
不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預后良好，不遺留后遺癥。
（二）重癥
符合下列表現(xiàn)中的任何一項：
1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；
2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關；
3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標準；
4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。
5.影像學表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側≥4/5肺葉有細支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導致肺不張。
6.臨床癥狀進行性加重，影像學顯示病變范圍在24-48h進展超過50%；
7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。
影像學表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和 PB；對于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細支氣管炎。
影像學表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認識。
（三）危重癥
指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。
九、重癥和危重癥的早期預警指標
以下指標提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風險：
（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；
（2）存在感染中毒癥狀；
（3）病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；
（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；
（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；
（6）存在基礎疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病；
（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。
