蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診就醫(yī)管理實施意見
《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診就醫(yī)管理實施意見》自2017年4月1日起執(zhí)行，有效期5年。
蘭州市各區(qū)縣醫(yī)保局聯(lián)系電話
城關(guān)區(qū)醫(yī)保局 電話 8181171
七里河區(qū)社保局 電話 2660533
安寧區(qū)醫(yī)保局 電話 7617689
西固區(qū)醫(yī)保局 電話 7533832
紅古區(qū)醫(yī)保局 電話 15719318358
榆中縣醫(yī)保局 電話 5237648
永登縣醫(yī)保局 電話 6414532
皋蘭縣醫(yī)保局 電話 5723035
01
范圍及對象
凡參加蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人員(含職工、居民)，因特殊疾病需長期門診治療的，可按相關(guān)規(guī)定申請辦理特殊疾病長期門診待遇（原稱特殊疾病門診或長期門診）。
02
申辦病種
（1）惡性腫瘤放療；（參保職工、居民申辦）
（2）惡性腫瘤膀胱灌注化療；（（參保職工、居民申辦）
（3）乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；（參保職工、居民申辦）
（5）抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查；（參保職工、居民申辦）
（5）器官移植抗排異治療；（參保職工、居民申辦）
（6）慢性腎衰竭透析治療；（參保職工、居民申辦）
（7）慢性腎衰竭（非透析階段）；（參保職工、居民申辦）
（8）糖尿病伴慢性并發(fā)癥；（參保職工、居民申辦）
（9）原發(fā)性高血壓（有合并癥者）；（參保職工、居民申辦）
（10）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；（參保職工、居民申辦）
（11）慢性活動性病毒性肝炎、肝硬化 （失代償期）；（參保職工、居民申辦）
（12）血友??；（參保職工、居民申辦）
（13）再生障礙性貧血；（參保職工、居民申辦）
（14）肝豆?fàn)詈俗冃?；（參保職工、居民申辦）
（15）癲癇；（參保職工、居民申辦）
（16）精神分裂癥；（參保職工、居民申辦）
（17）腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期；（參保職工、居民申辦）
（18）強直性脊柱炎；（參保職工、居民申辦）
（19）重癥帕金森氏病；（參保職工申辦病種）
（20）心境障礙（情感性精神障礙）；（參保職工申辦病種）
（21）冠心病介入治療術(shù)后；（參保職工申辦病種）
（22）慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；（參保職工申辦病種）
（23）心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療；（參保職工申辦病種）
（24）慢性肺源性心臟??；（參保職工申辦病種）
（25）支氣管哮喘（急性發(fā)作期）；（參保職工申辦病種）
（26）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（參保職工申辦病種）
（27）苯丙酮尿癥；（僅限于18周歲及以下參保居民申辦）
03
審批標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍
一、惡性腫瘤放療；惡性腫瘤膀胱灌注化療；乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；抗腫瘤藥物治療及相關(guān)檢查
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)（惡性腫瘤放療者須提供一周內(nèi)的住院病歷）與所申報病種相符合的住院病歷（須提供病理診斷資料及影像學(xué)資料），待遇期滿續(xù)辦者提供既往的與所申報病種相符合的住院病歷和近期的門診病歷。但無論是初次申辦或續(xù)辦，均須提供定點醫(yī)療機構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的詳細的診療計劃（包括放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等）。診療計劃須由科主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。
2.組織學(xué)、細胞學(xué)、影像學(xué)診斷資料。
（二）門診治療指征
經(jīng)二級以上醫(yī)院確診為惡性腫瘤，需要在門診長期治療的。
（三）門診診療范圍
1.惡性腫瘤放療包括：近距離照射放療、直線加速器放療、直線加速器適型治療、立體定向放療（γ-刀、X-刀）；
2. 惡性腫瘤膀胱灌注化療；
3.前列腺癌和乳腺癌的內(nèi)分泌治療藥物；
4.抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查，包括口服化療藥、疼痛治療及中成藥治療；放化療不良反應(yīng)（白細胞和血小板減少）的治療；治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
備注：10年以上（不包括10年）無復(fù)發(fā)的不予審批，時間以首次確診資料為準(zhǔn)。
二、器官移植抗排異治療
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供包含器官移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；
2.有關(guān)臨床資料及實驗室檢查資料；
3.定點醫(yī)院相關(guān)科室出具的抗排異治療計劃,并有?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具處方并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門診治療指征
經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)為器官移植術(shù)后，需要在門診進行抗排異治療的患者。
（三）門診診療范圍
1.器官移植抗排異治療的藥物；
2.器官移植抗排異治療期間必需的支持治療及并發(fā)癥治療；
3.器官移植抗排異治療期間的相關(guān)檢查。
三、慢性腎衰竭透析治療
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近三個月與所申報病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章；待遇期滿續(xù)辦者提供近一個月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章；
2.臨床表現(xiàn)：少尿、無尿；容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的左心衰、急性肺水腫等；難以控制的高血壓；難以糾正的酸中毒、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病，臨床有明顯尿毒癥中毒癥狀。
3.血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、肌酐清除率報告單、甲狀旁腺素及影像學(xué)診斷資料；
4.定點醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）開具的需長期門診透析計劃的證明；
5.近期的門診透析記錄單，并加蓋醫(yī)院公章；
6.自行腹膜透析患者須提供定點醫(yī)院出具的長期透析計劃、透析記錄單或透析處方、購藥發(fā)票及清單，并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門診透析治療的指征
實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：患者屬慢性腎臟病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；
（三）門診診療范圍
1.透析治療：血液透析費用（血透費、血透監(jiān)測費、透析液、透析管路、一次性透析器、穿刺針、肝素）、腹膜透析液、透析器及透析管路、肝素帽；
2.透析期間的相關(guān)治療；
3.透析前、透析期間的相關(guān)檢查。
四、慢性腎衰竭（非透析階段）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.有關(guān)臨床資料：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、肌酐清除率報告單等檢查資料；
3.影像學(xué)診斷資料；
4.定點醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計劃。
（二）門診治療指征
任何原因?qū)е碌哪I功能衰竭，內(nèi)生肌酐清除率：男性≤25ml/min，女性≤21.5ml/min，不需要血液透析或腹膜透析者。
（三）門診診療范圍
1.腎衰竭相關(guān)的藥物治療及結(jié)腸透析治療；
2.原發(fā)病的治療；
3.治療期間相關(guān)的各項檢查。
五、糖尿病伴慢性并發(fā)癥
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.相關(guān)的輔助檢查資料：血糖及糖化血紅蛋白檢查報告單、并發(fā)癥的相關(guān)資料（包括影像學(xué)資料、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、24小時動態(tài)血壓、眼底照相、震動感覺閾值等）；
4.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計劃。
（二）門診治療指征
1.達到國內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2.至少合并下列一項慢性并發(fā)癥：
①冠心?。汗诿}造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性腦血管疾病：頭顱CT提示腦出血、腦梗塞者；
③糖尿病腎?。耗虬椎鞍着判孤剩?00ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或血肌酐＞133umol/L；并有視網(wǎng)膜病變Ⅱ度以上；排除其他原因?qū)е碌哪I病。
④周圍神經(jīng)病變重度以上（VPT>25V）；
⑤糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ度以上（白色軟性滲出或出血斑）；
⑥糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ度以上及周圍神經(jīng)病變中度以上（VPT>20V）；
⑦高血壓合并至少一項并發(fā)癥或靶器官受損；
⑧糖尿病足（達到外科換藥的程度）。
（三）門診診療范圍
（1）胰島素和口服降糖藥；
（2）糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)治療；
（3）治療期間的相關(guān)檢查。
六、原發(fā)性高血壓病（伴合并癥）
（一）申報資料
1. 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.相關(guān)檢查資料：24小時動態(tài)血壓（體檢報告必須提供）、心電圖、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、眼底照相檢查及影像學(xué)資料（X線、心臟彩超、頭顱CT、血管彩超）；
4.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計劃；
（二）門診治療指征
血壓＞160/95mmHg同時合并以下至少一項臨床合并癥
①冠心?。汗诿}造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性腦血管疾?。侯^顱CT提示腦出血、腦梗塞者；
③高血壓腎損害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因?qū)е碌哪I病。
④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。
⑤頸動脈多發(fā)性斑塊；
⑥心臟彩超提示左心室肥厚。
（三）門診診療范圍
1.降壓藥物治療；
2.并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物。
七、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.輔助檢查資料：血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)胍氨酸抗體；
4.關(guān)節(jié)影像學(xué)資料（X線片或關(guān)節(jié)B超）；
5.定點醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
臨床表現(xiàn)、類風(fēng)濕因子陽性、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性、
抗環(huán)胍氨酸抗體陽性、受累關(guān)節(jié)（多以雙手關(guān)節(jié)為主）X線片及關(guān)節(jié)B超等資料中具備4項者。
（三）門診診療范圍
1.藥物：非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥物、免疫抑制劑、金制劑、糖皮質(zhì)激素及抗風(fēng)濕中成藥；
2.對癥治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
八、慢性活動性病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.肝功、乙肝三系統(tǒng)、HBV-DNA或抗-HCV、HCV-RNA、影像學(xué)及其他相關(guān)的各項檢查資料；
4.定點醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.乙肝：三系統(tǒng)和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并處于活動期（HBV-DNA≥103），ALT,AST,GGT, TB提示有肝損傷的證據(jù)；
2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并處于活動期（HCV-RNA≥103）；
3.肝硬化失代償期：①長期肝炎、肝硬化病史或住院經(jīng)歷；②B超顯示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白倒置等；④門靜脈高壓，食道、胃底靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。
（三）門診診療范圍
1.抗病毒藥物及保肝藥；
2.肝硬化及并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物；
3.治療期間的相關(guān)檢查；
4.特別說明：聚乙二醇干擾素僅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。確需使用聚乙二醇干擾素治療的參保患者由定點醫(yī)療機構(gòu)指定專家出具專用處方，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦簽署意見并蓋章后到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由專家組審批，住院期間每次最多審批2支，門診治療每次審批不超過12支，終身只審批48支。
九、血友病
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷。
2.我省三甲級以上定點醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的診斷證明及診療計劃；
（二）門診診療范圍
抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）、重組人凝血因子Ⅷ或Ⅸ。
（三）報銷辦法
參保人員無須申報，費用先自付，于次年3月31日前持申報資料、購藥處方、發(fā)票、清單前往市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)科室按比例審核報銷費用。
十、再生障礙性貧血
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.周圍血象：血常規(guī).網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等；
4.骨髓穿刺檢查資料；
5.定點醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.周圍血象顯示全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯減少；
2.骨髓象顯示粒細和紅系細胞減少，淋巴細胞、漿細胞組織嗜堿細胞相對增多，明確提示再生障礙性貧血。
（三）門診診療范圍
1.再生障礙性貧血的藥物治療、輸血治療、抗感染治療；
2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十一、肝豆?fàn)詈俗冃?br />（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。
2.相關(guān)的檢查資料：銅代謝相關(guān)的生化檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、肝臟B超、腦影像學(xué)檢查等；
3.三級以上定點醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）出具的診療計劃。
（二）門診治療指征
三級以上醫(yī)院確診為肝豆?fàn)詈俗冃?，需長期在門診治療的。
（三）門診診療范圍
1.驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物治療；
2.對癥治療的藥物治療。
十二、癲癇
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的住院病歷，續(xù)辦者提供市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料和近期購藥處方、發(fā)票、清單，并加蓋醫(yī)院公章；
2.患者具有發(fā)作性、短暫性、反復(fù)性抽搐，意識喪失，知覺障礙，感覺異常，行為異常，情感異?；騼?nèi)臟癥狀，經(jīng)臨床明確診斷、正規(guī)治療兩年以上不能控制病情，個人生活需人照顧；
3.腦電圖、頭顱MR、MRS、SPECT掃描檢查支持本病診斷；
4.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃或開具的購藥處方（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。
（二）門診治療指征
根據(jù)上述診斷資料明確診斷為癲癇，需長期門診維持治療者。
（三）門診診療范圍
1.抗癲癇的藥物治療及相關(guān)的對癥治療；
2.其他特殊治療（如伽馬刀等）不在此范圍。
十三、精神分裂癥
（一）申報資料
1.初次申辦或續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的精神專科的住院病歷或蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州市第三人民醫(yī)院由指定主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）同時開具的診斷證明；
2.有關(guān)臨床資料（包括病史、癥狀、體征）；
3.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。
（二）門診治療指征
符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門診系統(tǒng)治療后仍需長期維持治療的。
（三）門診診療范圍
1.抗精神病的相關(guān)藥物；
2.針對抗精神病藥副作用的治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
十四、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期（發(fā)病半年以后）
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供患者本人初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者須提供近三個月內(nèi)的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.輔助檢查資料：頭部CT或 MRI；
4.定點醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.有急性腦血管病史，并經(jīng)頭顱CT、MRI明確提示病變部位。
2. 合并下列各項癥狀之一：
（1）偏癱肌力≤3級；
（2）截癱肌力≤4級；
（3）單肢癱肌力≤3級；
（4）與腦血管意外相關(guān)非肢體癱的中度以上運動障礙（不能自行進食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，但在他人幫助下可以完成）；
（5）運動性失語、吞咽障礙或智力障礙。
（三）門診診療范圍
1.腦血管疾病及原發(fā)疾病的藥物治療；
2.后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療及中醫(yī)針灸治療；
3.后遺癥期治療的相關(guān)檢查。
十五、強直性脊柱炎
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近一年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.輔助檢查資料：X-線片、CT片、HLA-B27及類風(fēng)濕因子檢查單。
4.定點醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
符合臨床標(biāo)準(zhǔn)、1項（及以上）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)實驗室檢查標(biāo)準(zhǔn)者。
（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：
①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善。
②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。
③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。
（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥Ⅱ級以上或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。
（3）實驗室檢查標(biāo)準(zhǔn)： HLA-B27陽性，類風(fēng)濕因子陰性。
（三）門診診療范圍
1.藥物治療及藥物不良反應(yīng)的對癥治療；
2.疼痛的對癥治療；
3.治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。
十六、重癥帕金森氏病
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的住院病歷；待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及定點醫(yī)院門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章；
2.患者具有震顫、肌肉強制、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀，對生活有影響或不能自理；
3.頭部CT或MRI掃描等檢查排除其他相關(guān)疾病；
4.定點醫(yī)院專科副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽名的門診治療計劃。
（二）門診治療指征
根據(jù)上述診斷資料明確為重癥帕金森氏病，需長期門診維持治療者。
（三）門診診療范圍
抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療。
十七、心境障礙（情感性精神障礙）
（一）申報資料
1.初次申辦或續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的住院病歷或蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州市第三人民醫(yī)院由指定主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）同時開具的診斷證明；
2.有關(guān)臨床資料（包括病史、癥狀、體征）；
3.定點醫(yī)院精神科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。
（二）門診治療指征
1.符合心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門診系統(tǒng)治療后仍需長期維持治療的，可申請?zhí)厥饧膊￠T診；
2.器質(zhì)性精神障礙及焦慮障礙不在此范圍。
（三）門診診療范圍
1.抗躁狂或抗抑郁藥物治療；
2.針對藥物副作用的治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
十八、冠心病介入治療術(shù)后
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者必須提供包含介入治療手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；
2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過資料 ；
3.冠脈造影、支架、冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）的影像學(xué)資料；
4.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療；
5.僅有影像學(xué)資料者，必須有定點醫(yī)院?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽字意見。
（二）門診治療指征
近期行支架植入或冠脈旁路移植術(shù)，須長期門診治療者。
（三）門診診療范圍
抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、ACEI類藥、ARB類藥。
十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供近半年內(nèi)與所申辦病種符合的完整住院病歷；
2.臨床資料：病史（心力衰竭的常見誘因包括：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病）癥狀、體征等；
3.常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、生化、甲狀腺功能；
4.血漿腦鈉肽（BNP）和基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢查：慢性心衰評價標(biāo)準(zhǔn)：NT-proBNP﹥2000pg/ml、BNP﹥400pg/ml時，支持慢性心衰的診斷； 心臟彩超或超聲心動圖（提示有心包、心肌或瓣膜疾病，心房或者心室擴大，左心室射血分?jǐn)?shù)低于55%，無肺動脈高壓）、心電圖、X線胸片檢查及其他檢查；
5.定點醫(yī)院專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃或開具的購藥處方（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法），并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門診治療指征
C期心衰，除外肺心病所致者。
（三）門診診療范圍
1.針對心衰的原發(fā)病的治療；
2.針對心衰進行的改善血流動力學(xué)的藥物、延緩心室重構(gòu)的藥物、抗凝和抗血小板治療的藥物；
3.治療療期間的相關(guān)檢查。
二十、心臟瓣膜置換抗凝治療
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；續(xù)辦者原則上要求提供手術(shù)記錄在內(nèi)的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術(shù)時間在15年之前的、手術(shù)在省外醫(yī)院做的）無住院病歷者，須提供近三個月的心臟彩超檢查單及購藥處方、清單、發(fā)票，并加蓋醫(yī)院公章；
2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過資料 ；
3.有提示瓣膜置換的影像學(xué)資料；
4.定點醫(yī)院專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
心臟瓣膜置換術(shù)后需要長期口服抗凝藥的（特指機械瓣膜置換術(shù)后，生物瓣膜置換術(shù)不在此范圍）。
（三）門診診療范圍
1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的治療；
2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十一、慢性肺源性心臟病
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征；
3.輔助檢查資料：①須提供能證明存在肺動脈高壓及右心增大的影像學(xué)資料（主要為心臟彩超）、心電圖、胸片等；②肺功能檢查：肺功能顯示通氣和換氣功能障礙：③動脈血氣測定：晚期患者低氧血癥或高碳酸血癥并存；
4.定點醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.近期癥狀、體征及X線、實驗室檢查顯示呼吸道感染；
2.近期癥狀和體征顯示心功能不全；
3.近期心電圖檢查顯示新近出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常；
4.穩(wěn)定期治療。
（三）門診診療范圍
1.控制感染、平喘、擴張支氣管、化痰、止咳藥物；
2.控制心力衰竭和心律失常的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十二、支氣管哮喘(急性發(fā)作期)
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料，病史、癥狀、體征等；
3.血常規(guī)、心電圖、影像學(xué)資料；
4.肺功能檢查和/或氣道反應(yīng)性測定、動脈血氣分析、支氣管舒張試驗；
5.定點醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.近期癥狀、體征及X線、實驗室檢查顯示哮喘癥狀反復(fù)或加重；
2.近期肺功能檢查顯示肺通氣功能較前明顯減退，氣道反應(yīng)性測定結(jié)果較前明顯異常（必需的標(biāo)準(zhǔn)）；
3.支氣管舒張實驗試驗陽性（必需的標(biāo)準(zhǔn)）。
（三）門診診療范圍
1.各種平喘藥物（包括氣道吸入劑）、控制呼吸道感染的藥物；
2.治療期間相關(guān)的檢查。
二十三、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料：病史、癥狀、體征等；
3.檢驗資料：血、尿常規(guī)，血沉，自身抗體，補體，標(biāo)志性抗體、免疫球蛋白、生化全項等實驗室檢查資料；
4.腎活檢資料；
5.影像學(xué)檢查資料；
6.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病變；
2.蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織有活動性病變；
3.溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少。
4.肺損害：肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺、肺動脈高壓等。
（三）門診診療范圍
1.糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗瘧藥等藥物；
2.對癥治療的藥物；
3.治療期間毒、副反應(yīng)的治療；
4.治療期間的相關(guān)檢查。
二十四、苯丙酮尿癥
（一） 申報資料
確診的苯丙酮尿癥患兒家長申辦時應(yīng)攜帶城鎮(zhèn)居民社會保障卡、身份證、戶口本、甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》、確診化驗單，到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊疾病門診。在無特殊原因的情況下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)須立即辦理。
（二）診療范圍
包括因治療疾病所行檢查、替代食品、四氫葉酸和神經(jīng)遞質(zhì)類藥物。替代食品種類包括無苯丙氨酸奶粉（配方粉、營養(yǎng)粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。
注：限年齡在18周歲及以下的苯丙酮尿癥患兒，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)僅限于甘肅省婦幼保健院及蘭州市婦幼保健院。
04
申報和確認(rèn)
（一）申報流程。凡符合特殊疾病長期門診病種的參保人員，需辦理特殊疾病長期門診治療者，在蘭州市人力資源和社會保障局網(wǎng)站（）辦事大廳表格下載區(qū)下載打印或到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳窗口現(xiàn)場領(lǐng)取《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診申請表》（附件3），按說明填寫完整（患多種疾病的，應(yīng)按所患主要病種填報，最多申報兩種疾病），加蓋選定門診治療的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公章，并附本人醫(yī)保卡復(fù)印件和病情證明資料，按規(guī)定時間前報送至各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
（二）申報所需的病情證明材料
一、 初次申辦必須提供住院病歷的病種
1.惡性腫瘤放療、乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療、惡性腫瘤膀胱灌注化療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者均須提供近半年（惡性腫瘤放療者須提供近一周內(nèi)的住院病歷）與所申報病種相符合的住院病歷（須含有病理診斷資料及影像學(xué)資料），且須提供定點醫(yī)療機構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的詳細的診療計劃（包括放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等；相關(guān)抗腫瘤藥物藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等）；診療計劃須由科主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。
2.器官移植抗排異治療：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供包含器官移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。
3.慢性腎衰竭透析治療：初次申辦者須提供近三個月與所申報病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章，待遇期滿續(xù)辦者提供近一個月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章。
4.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療：初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；續(xù)辦者原則上要求提供手術(shù)記錄在內(nèi)的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術(shù)時間在15年之前的、手術(shù)在省外醫(yī)院做的）無住院病歷者，須提供近三個月的心臟彩超檢查單及購藥處方、清單、發(fā)票，并加蓋醫(yī)院公章。
5.冠心病介入治療術(shù)后：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供包含支架植入或冠脈旁路移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。
6.慢性心力衰竭（除外肺心病所致）：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供近半年內(nèi)與所申辦病種符合的完整住院病歷。
7.重癥帕金森氏?。撼醮紊贽k者須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的住院病歷；待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及定點醫(yī)院門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。
8.血友?。撼醮紊贽k者必須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷。
9.肝豆?fàn)詈俗冃裕撼醮紊贽k者必須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。
10.腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期：限初次發(fā)病半年后患者申辦。初次申辦者須提供患者本人初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者須提供近三個月內(nèi)的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。
二、初次申辦或待遇期滿續(xù)辦不需要提供住院病歷的病種
1.糖尿病伴慢性并發(fā)癥：須提供半年內(nèi)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）。體檢資料中必查項：空腹血糖、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白。選查項：尿腎功及24小時尿蛋白定量、血液生化、眼底照相或造影報告、震動感覺閾值測定、頭顱CT或MRI、心電圖、心臟彩超、動態(tài)血壓等，并附門診病歷。
2.原發(fā)性高血壓（伴合并癥）：須提供半年內(nèi)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）。體檢資料中必查項：24小時動態(tài)血壓。選查項：眼底照相或造影報告、心臟彩超、頸部血管彩超、心電圖、尿腎功及24小時尿蛋白定量、血液生化、頭顱CT或MRI等，并附門診病歷。
3.慢性腎衰竭（非透析階段）：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括至少三次的腎功檢查單、肌酐清除率報告單、尿常規(guī)、血常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿腎功，并附門診病歷。
4.慢性肺源性心臟?。喉毺峁┌肽陜?nèi)住與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料主要包括肺功能、心臟彩超、心電圖、胸片，并附門診病歷。
5.支氣管哮喘（急性發(fā)作期）：須提供近三個月與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括肺功能、支氣管舒張試驗、胸片、血常規(guī)、血氣分析等，并附門診病歷。
6.慢性病毒性活動性肝炎、肝硬化（失代償期）：須提供近三個月與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括腹部超聲或腹部CT、血液生化、乙肝三系統(tǒng)、HBV-DNA、抗-HCV、HCV-RNA、肝纖維化指標(biāo)、胃鏡檢查報告單等，并附門診病歷。
7.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）：須提供近三個月與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括類風(fēng)濕因子、抗環(huán)胍氨酸抗體、血沉、C反應(yīng)蛋白、雙手X線片或關(guān)節(jié)B超等，并附門診病歷。
8.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括自身抗體、補體、免疫球蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血液生化等，并附門診病歷。
9.再生障礙性貧血：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、骨髓穿刺報告單，并附門診病歷。
10.精神分裂癥：須提供半年內(nèi)精神?？频淖≡翰v，或蘭大二院和蘭州市三院指定醫(yī)師同時開具的診斷證明并附門診病歷。
11.心境障礙（情感性精神障礙）：須提供半年內(nèi)精神?？频淖≡翰v，或蘭大二院和蘭州市三院同時開具的診斷證明并附門診病歷。
12.癲癇：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括腦電圖及門診病歷，并附近期購藥處方、發(fā)票、清單，并加蓋醫(yī)院公章。
13.苯丙酮尿癥：確診的苯丙酮尿癥患兒家長申辦時應(yīng)攜帶城鎮(zhèn)居民社會保障卡、身份證、戶口本、甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》、確診化驗單，到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊疾病門診。
14.強直性脊柱炎：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近一年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或體檢資料。體檢資料包括X-線片、CT片、HLA-27及類風(fēng)濕因子檢查單，并附門診病歷。
定點體檢醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)患者的病情選擇合理的體檢項目，為患者建立門診病歷，詳細記錄患者病史、癥狀、體征及用藥情況，并在檢查單及門診病歷上加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者：須提供蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的定點醫(yī)院半年內(nèi)的體檢資料（附門診病歷）或住院病歷。異地安置人員提供安置地（或參保地）定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢資料或住院病歷。
2.所有初次申辦或待遇期滿續(xù)辦高血壓（伴合并癥）或糖尿病伴慢性并發(fā)癥的參保人員須提供近半年內(nèi)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者），住院病歷不再作為申辦資料申請?zhí)厥饧膊￠L期門診。
3.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦惡性腫瘤相關(guān)病種、器官移植抗排異治療、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療、冠心病介入治療術(shù)后、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）、重癥帕金森氏病、血友病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期等病種須提供與所申報病種相關(guān)的住院病歷。其中惡性腫瘤膀胱灌注化療、乳腺癌或前列腺癌的內(nèi)分泌治療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查須提供近半年內(nèi)的住院病歷，惡性腫瘤放療須提供近一周內(nèi)的住院病歷。慢性腎衰竭透析治療初次申辦時須提供近三個月的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦時可提供近一個月的透析記錄單和腎功檢查單，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期病種限初次發(fā)病半年后患者申辦，初次申辦時須提供初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦時須提供申辦前三個月住院病歷。申辦苯丙酮尿癥者須提供甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》、確診化驗單。
4.支氣管哮喘（急性發(fā)作期）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）、慢性活動性病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）等病種初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者均須提供近三個月內(nèi)的住院病歷或體檢資料（附門診病歷）。強直性脊柱炎初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者需須提供近一年的住院病歷或體檢資料。
5.確因身體原因（偏癱、截癱、惡性腫瘤晚期、下肢殘疾、70歲以上患慢性病生活不能自理）無法提供上述資料者，須提供既往住院病歷或體檢資料及社區(qū)證明。
（三）審批確認(rèn)
1.縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。參保人員將申辦資料于每月10日前報送至縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳窗口，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)申報信息填報《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診花名冊》（附件5）后交專家組初審，初審合格的資料由主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后報送至蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
2.市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核科對申報資料進行復(fù)審，復(fù)審合格的資料報主管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)后，由業(yè)務(wù)科室依據(jù)申報人社會保障卡號將審批信息錄入社會保障系統(tǒng)，審批結(jié)果反饋至縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)打印《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診治療審批單》（見附件6），并通知參保人員。
3.部分特殊病種即時審批。申辦惡性腫瘤放療、慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、 苯丙酮尿癥、聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂能）等特殊疾病長期門診病種時，如無特殊情況，縣（區(qū)）及市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時審批。
4.審批資料歸檔。復(fù)審確認(rèn)后，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將所有審批資料全部返還縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，未審批通過資料退還參保人員，審批通過資料由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)存檔，以備隨時核查。存檔期為所審批病種相應(yīng)的待遇支付時限，最長不超過十年。
5.從嚴(yán)審核。在審核過程中，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審
核專家必須實事求是，嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)格按照特殊疾病長期門診病種審核標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍進行審批，確保審核的真實性、客觀性。參保人員因資料不全或?qū)徟Y(jié)果有異議的，應(yīng)在15個工作日內(nèi)，向縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)審申請，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)再次向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送。
05
就醫(yī)管理
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理
1.特殊疾病長期門診就醫(yī)實行病種定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度。
符合條件的特殊疾病長期門診參保人員，應(yīng)根據(jù)自己的意愿自主選擇一家市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的定點醫(yī)療機構(gòu)作為特殊疾病門診就醫(yī)的就診點。該醫(yī)療機構(gòu)要為參保人員建立門診診療檔案，并詳細記錄參保人員的診療情況。接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實參保人員身份，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)“因病施治、合理用藥”的原則，在現(xiàn)行《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》（以下簡稱三項目錄）范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員審批病種合理制定診療計劃，并對參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、規(guī)格、用量、用法等予以明確，一次處方給藥量最長不超過30天。
2.部分特殊疾病病種的就醫(yī)管理
（1）惡性腫瘤。惡性腫瘤放療、乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療、膀胱灌注化療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查者，必須在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的具備放化療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行診療。定點醫(yī)療機構(gòu)腫瘤科副高級以上（含副高級）職稱醫(yī)師為患者制定詳細的診療計劃（化療包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、療程；放療包括部位、次數(shù)、療程；內(nèi)分泌治療包括藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法、療程等），并嚴(yán)格按照診療計劃進行診治。醫(yī)療機構(gòu)要為患者建立門診診療檔案，并及時存檔，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家不定期進行檢查。
（2）器官移植抗排異治療。器官移植抗排異治療參保人員須在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家作為門診治療定點醫(yī)院。該類患者的抗排異用藥及輔助用藥必須由患者本人選定的醫(yī)療機構(gòu)的副高級以上（含副高級）職稱醫(yī)師開具處方并簽字（一式兩份），同時由所選定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章，報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，方可在選定的醫(yī)療機構(gòu)或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的定點藥店購藥。相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店必須建立器官移植患者的用藥檔案，以備核查。
（3）慢性腎衰竭透析治療。慢性腎衰竭透析治療的參保人員須在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行透析治療。定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費，并為參保人員建立透析檔案（包括每次的透析記錄、輔助用藥處方及收費清單均由參保人員或委托代理人簽字），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不定期進行核查。
（4）聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂能）治療。聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂能）治療，僅限于丙型活動性肝炎使用，須在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行診治。參?；颊呤褂镁垡叶几蓴_素（派羅欣或佩樂能）治療時，由定點醫(yī)療機構(gòu)指定專家出具專用處方，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室簽署意見并蓋章后到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由審核專家審批，住院期間每次最多審批2支，門診治療每次審批不超過12支，終身只審批48支。
（5）苯丙酮尿癥的治療。根據(jù)《甘肅省苯丙酮尿癥患兒治療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷實施方案》規(guī)定，甘肅省婦幼保健院、蘭州市婦幼保健院為我市參保居民苯丙酮尿癥診斷和治療的定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)購買并管理替代食品，在藥房單獨設(shè)置專柜或?qū)^(qū)存放，同時要確定專人負(fù)責(zé)苯丙酮尿癥患兒診療項目及價格的公示，按要求填寫《甘肅省苯丙酮尿癥患兒管理卡》，留存患兒相關(guān)證件復(fù)印件、苯丙酮尿癥診斷證明書、治療處方、發(fā)票存根等資料。
3.乙類診療項目管理。定點醫(yī)療機構(gòu)對確因病情需要使用《三項目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項目時須征得患者同意并簽字，并將簽字單保存在門診治療檔案內(nèi)，以備隨時核查。
4.定點醫(yī)療機構(gòu)的變更。一經(jīng)選定的定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在有效待遇支付期限內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，由本人提出申請，填寫《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診定點醫(yī)療機構(gòu)變更申請表》（附件7），并提供相關(guān)證明（居住地遷移者提供社區(qū)證明，病情需要者提供原定點醫(yī)療機構(gòu)出具的無法提供相關(guān)診療措施的證明并加蓋醫(yī)保辦公章），經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后予以變更。原則上一個自然年度內(nèi)只能變更一次。
（二）特殊疾病長期門診定點藥店管理
經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定為特殊疾病長期門診的定點藥店，須確保特殊疾病長期門診用藥的品種、質(zhì)量和安全，合理控制藥品服務(wù)成本和藥品價格，提高銷售藥品服務(wù)質(zhì)量。須由執(zhí)業(yè)藥劑師嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定調(diào)劑給藥，不規(guī)范的處方不予發(fā)藥。無定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公章和外購專用章的處方，不予發(fā)藥。不得冒用定點醫(yī)療機構(gòu)處方為參保人員開藥。
（三）特殊疾病長期門診參保人員管理
1.參保人員就醫(yī)程序。特殊疾病長期門診參保人員就醫(yī)時，須持《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診治療審批單》、社會保障卡、身份證在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)診治和購藥。如需到藥店購藥者，須由已選定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師開具處方，并加蓋該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公章和外購專用章，方可前往市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的長期門診定點藥店刷卡購藥。無醫(yī)保辦公章和外購章的，產(chǎn)生的費用不予報銷。
2.特殊原因給藥。因公出差、探親等特殊原因外出的參保人員，填寫《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診超量帶藥申請表》（附件8），并由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，可開具最長不超過180天的藥量。苯丙酮尿癥患兒家長憑治療處方購買替代食品，原則上每次購買一個月的治療量，路途較遠的患兒，可酌情購買2-3月治療量。
3.區(qū)域外購藥。本行政區(qū)域內(nèi)的參保人員不允許到蘭州市行政區(qū)域以外購藥，否則發(fā)生的費用個人自理。
4.異地人員門診就醫(yī)。參保職工異地安置人員應(yīng)在居住地由本人所選擇的三至五家定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)選擇一家醫(yī)療機構(gòu)作為特殊疾病長期門診治療的定點醫(yī)院。異地安置人員應(yīng)按參保地特殊疾病門診的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)。
5.特殊疾病長期門診參保人員住院。患者因病住院期間不能申辦特殊疾病門診。已經(jīng)審批的，暫停享受特殊疾病長期門診有關(guān)待遇。出院后在待遇支付期內(nèi)可繼續(xù)特殊疾病長期門診的診治。
6.建立退出機制。已審批為特殊疾病長期門診的參保人員，有下列情況之一的，終止其享受特殊疾病長期門診相關(guān)待遇。
（1）治療后所患疾病好轉(zhuǎn)、康復(fù)，待遇期滿未續(xù)辦的；
（2）審批后超過3個月未進行特殊疾病診治的，或出現(xiàn)中斷治療達到3個月以上的；
（3）未按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定按時繳納參保費用的；
（4）違反醫(yī)療保險管理相關(guān)規(guī)定并受到市、縣（區(qū)）醫(yī)保局處罰的。
06
費用結(jié)算
（一）設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診治療，按照相關(guān)的醫(yī)保政策要求設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工不分醫(yī)療機構(gòu)等級，執(zhí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)，每年600元。城鎮(zhèn)居民以所選醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。長期門診起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種限額支付方式按月（年）分?jǐn)偂?br />（二）報銷比例
特殊疾病長期門診治療嚴(yán)格執(zhí)行《三項目錄》。結(jié)算時按審批病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、個人使用《三項目錄》以外自費藥品和診療項目費用及《三項目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項目自付費用（城鎮(zhèn)職工自付乙類藥品和診療項目的10%，城鎮(zhèn)居民自付乙類藥品和診療項目的20%，）后按比例報銷。聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂能）治療費用，不計入慢性病毒性活動性肝炎、肝硬化（失代償期）所確定的年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額。按本意見規(guī)定以體檢資料進行初次申辦或待遇期滿續(xù)辦的病種，在申辦時提供了真實有效的門診體檢資料（附體檢費用發(fā)票原件），并審核通過者，免除第一個審批年度的起付標(biāo)準(zhǔn)。
1.城鎮(zhèn)職工。參保城鎮(zhèn)職工報銷時，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。其中，腎衰竭透析治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。
2.城鎮(zhèn)居民。參保城鎮(zhèn)居民報銷時，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。其中，腎衰竭透析治療及器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付65%，個人自付35%；苯丙酮尿癥治療限額內(nèi)（2萬元/人/年）報銷比例為70%，每人每年實際補償封頂線為1.4萬元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷參保年度內(nèi)封頂線為3萬元，用于支付當(dāng)年的住院費用、特藥費用及特殊疾病長期門診診療費用。城鎮(zhèn)居民大病保險政策按《關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）的通知》[甘醫(yī)改辦發(fā)﹝〔2016〕1號]執(zhí)行。
3.兩種特殊疾病門診的支付方式?；级鄠€疾病的參保人員，可同時申辦兩個特殊疾病長期門診病種；本年度內(nèi)醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在單一病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn)）的基礎(chǔ)上增加500元。
4.公務(wù)員補助。市直及區(qū)屬公務(wù)員長期門診特殊疾病醫(yī)療費用個人自付部分，按照《關(guān)于調(diào)整市直單位公務(wù)員醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)的通知》（蘭人社發(fā)〔2012〕76號）的有關(guān)規(guī)定進行補助。
（三）結(jié)算模式
患者在診治、購藥時刷卡自動結(jié)算。屬于個人自付的費用由個人賬戶或現(xiàn)金支付，屬醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核撥給各定點醫(yī)療機構(gòu)及指定的定點零售藥店。除血友病、惡性腫瘤放療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘（急性發(fā)作期）、苯丙酮尿癥等病種按年結(jié)算外，其余病種均實行按月限額結(jié)算模式。器官移植抗排異治療實行兩個階段兩個限額的結(jié)算方式，術(shù)后兩年內(nèi)一個限額，兩年后一個限額。血友病特殊疾病門診參保人員發(fā)生的門診費用先由本人全額墊付，于次年3月31日前持購藥處方、發(fā)票、清單前往市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)科室按比例審核報銷費用。
（四）異地安置人員特殊疾病門診結(jié)算
異地安置及長期駐外人員的特殊疾病長期門診，按本意見中的相關(guān)規(guī)定申辦，病種最高支付限額須按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由本人墊付，每半年將資料報送參保地所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算一次。慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂能）治療的參?；颊咧委熂八幤焚M用按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（五）支付說明
參保人員審批后確定的病種按醫(yī)?；鹱罡咧Ц对拢辏┫揞~享受特殊疾病長期門診待遇，未審批的病種發(fā)生的費用不予支付。
07
違規(guī)處罰
（一）市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強對特殊疾病長期門診定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的監(jiān)督和核查。如定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店有違規(guī)行為的，按照《蘭州市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》(蘭醫(yī)?！?012〕34號)的相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《社會保險法》相關(guān)規(guī)定處理。
（二）參保人員因弄虛作假取得特殊疾病長期門診待遇，或違反《蘭州市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》第五章第十三條中任意一項者，除按相關(guān)規(guī)定處理外，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)停止其特殊疾病長期門診待遇1年。
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意見實施的相關(guān)說明
1.本意見自2017年4月1日起執(zhí)行，有效期5年。
2.本意見實施之日起，初次申辦或待遇期滿續(xù)辦特殊疾病長期門診的參保人員，須按本意見規(guī)定申辦并享受待遇。
3.本意見實施之日起，參保人員按原相關(guān)規(guī)定已審批的特殊疾病長期門診病種，支付待遇期未滿的，可按原規(guī)定支付費用（居民起付標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策執(zhí)行），直至原支付待遇期滿，也可按本意見的相關(guān)規(guī)定重新申辦。取消的病種和診療項目，期滿后不再審批。
4.本意見實施之日起，參保人員按原相關(guān)規(guī)定已審批兩個特殊疾病長期門診病種的，有一個病種支付待遇期滿，或在一個病種基礎(chǔ)上新增第二個病種的，無論另一病種支付待遇時限是否到期，兩個病種均須重新提供完整資料，按本意見的相關(guān)規(guī)定同時申辦。
5.本意見實施過程中，如遇上級有關(guān)政策調(diào)整，按上級有關(guān)文件精神修訂后實施。
