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      如何避免催眠藥物成癮?

      催眠藥物是目前最常用、最有效的失眠治療手段,但隨之而來的催眠藥濫用與成癮問題也日益突出。如何規(guī)范合理地使用催眠藥物,避免成癮等不良影響呢?

      催眠藥物的分類及管制等級

      苯二氮類藥( BZDs):  如地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等;
      非苯二氮類受體激動劑(nBZRAs): 如唑吡坦;
      具催眠作用的抗抑郁藥: 如阿米替林、米氮平等;
      抗組胺藥: 如苯海拉明等;
      褪黑素受體激動劑: 如阿戈美拉汀等;
      食欲素受體拮抗劑: 如新藥 suvorexant。

      國際上,除氟硝西泮被國際麻醉藥管制局列為 Ⅲ 類管制藥品外,其他均被列為Ⅳ 類管制藥品。

      在我國,BZDs 中的三唑侖被 CFDA 列為第一類精神藥品目錄,其他 BZDs 和nBZRAs 列入第二類精神藥品目錄。

      其他催眠藥無明顯耐藥性和依賴性,因此未被納入管制藥品名單。

      催眠藥物臨床應(yīng)用趨勢

      19 世紀末,第一代催眠藥物巴比妥類誕生。

      20 世紀 60 年代 BZDs 應(yīng)用于臨床之后,巴比妥類藥物的處方量銳減。

      在 1992 年第 1 個 nBZRAs 藥物唑吡坦上市之后,BZDs 處方藥物的使用量也急劇下降。

      近幾年,新型催眠藥不斷上市,如 2014 年 FDA 批準上市的食欲素受體拮抗劑suvorexant,催眠處方藥物的使用狀況可能會再次發(fā)生變化。
       
      目前新型催眠藥的療效和安全性有待進一步確認,而 BZDs、nBZRAs 盡管有潛在的濫用風險,但由于無可替代的療效,仍然是目前臨床最常用的失眠處方藥。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)該對它們的用法、成癮性有全面的認識。

      BZDs 的特點及成癮性

      BZDs 主要通過非選擇性與 GABA 受體復(fù)合物結(jié)合而發(fā)揮改善睡眠的作用,可以縮短患者的入睡潛伏期和提高睡眠效率,但會改變基本的睡眠結(jié)構(gòu),主要表現(xiàn)為慢波睡眠和快速眼動睡眠減少。

      長期或高劑量使用易產(chǎn)生戒斷反應(yīng)、耐受和依賴等不良反應(yīng)。BZDs 成癮相關(guān)的臨床表現(xiàn)主要有以下幾種。

      耐受現(xiàn)象:失眠患者通常連續(xù)使用數(shù)天 BZDs 即可產(chǎn)生;

      戒斷癥狀:用藥后任何時期停藥均可出現(xiàn),主要包括焦慮、失眠、抑郁、知覺和運動癥狀、耳鳴、感覺異常以及胃腸道癥狀,其嚴重程度與 BZDs 的使用劑量、用藥方式以及多種 BZDs 的聯(lián)合使用有關(guān)。此外,還與使用者的生理狀況、精神狀況以及藥物濫用史有關(guān)。

      假性撤藥癥狀:部分患者可出現(xiàn),需與上述癥狀鑒別,表現(xiàn)為對癥狀的過度解釋,往往是由于患者對戒斷癥狀具有過高的預(yù)期或心理負擔。

      nBZRAs 的特點及成癮性

      不同于傳統(tǒng)的 BZDs, nBZRAs 對 GABAA 型 α1 受體有較高的選擇性,且不作用于其他的受體亞單位,因此較 BZDs 表現(xiàn)出更少的不良反應(yīng)。

      但是,高劑量的 nBZRAs 對其他的受體亞單位也有一定的作用,從而失去了對于 GABAA 型 α1 受體的特異性,以致于帶來與 BZDs 相同的成癮性及戒斷癥狀。

      從目前總體的研究來看,nBZRAs 的成癮性和不良反應(yīng)相對較小,安全性相對較好。

      合理使用,避免成癮

      合理用藥原則

      首先,嚴格掌握各催眠藥的臨床適應(yīng)證和禁忌證。

      其次,使用前對患者進行全面臨床評估,包括臨床診斷、一般狀況、心理狀態(tài)、人格特征、既往酒精及其他藥物濫用史,對于有其他藥物濫用史或精神疾病史等成癮易感因素者應(yīng)謹慎使用。

      此外,根據(jù)患者具體情況采用個性化治療:

      入睡困難,應(yīng)選用起效快的藥物,如唑吡坦、扎來普隆;
      睡眠維持困難,應(yīng)選用半衰期長的藥物,如替馬西泮、艾司唑侖、氯硝西泮;合并抑郁,應(yīng)考慮抗抑郁藥,如多慮平、米氮平、阿米替林。

      使用劑量及療程

      一般來說,催眠藥的使用應(yīng)從低劑量開始,并維持最低有效劑量,盡量避免持續(xù)每晚使用和使用超過 2~4 周,鼓勵患者在真正有必要時再使用。

      特殊人群用藥

      對于有睡眠呼吸暫停綜合征的患者不要使用BZDs;
      老年人應(yīng)使用低劑量藥物;
      孕婦盡量不要使用。

      聯(lián)合用藥

      一些催眠藥常被聯(lián)合應(yīng)用于其他疾病的治療,此時應(yīng)注意一些潛在的風險。

      如 BZDs 的抗焦慮作用起效較快,因此,在焦慮障礙的急性治療階段常與起效較慢的抗抑郁藥聯(lián)合使用。但由于 BZDs 的中樞抑制作用,在聯(lián)合使用具有中樞抑制作用的藥物或物質(zhì)時應(yīng)注意酌情減量。

      此外,在聯(lián)用抗精神病藥氯氮平時,可出現(xiàn)吞咽、嗆咳反射減弱、口腔及上呼吸道分泌物誤吸入肺的風險,嚴重者可危及生命。
      在抑郁癥、雙相障礙及精神分裂癥患者中聯(lián)合使用 BZDs 可能會增加自殺風險,應(yīng)格外注意。

      停藥方法
      在停用具有成癮性的催眠藥物時,應(yīng)遵循個體化原則,應(yīng)考慮患者的治療時長、藥物半衰期、停藥癥狀發(fā)生的可能性及每日總用量。
      總體而言,應(yīng)采用緩慢、漸進式停用藥物:每 2 周減少原劑量的 25%,直至完全減停;第 1 周和第 2 周分別減少原劑量的 25%,此后每周減少原劑量的 10%,直至最終完全減停。

      當藥物使用為高劑量時應(yīng)以中等速度減量,低劑量時應(yīng)以小幅減量,以預(yù)防嚴重的戒斷癥狀。

      采用多種手段有助于進一步減少 BZDs 的使用,并且提高長期用藥患者停藥的成功率。丙咪嗪、曲唑酮、卡馬西平、丙戊酸鹽等藥物均可用于輔助 BZDs 停藥。近期有研究顯示,普瑞巴林在 BZDs 戒斷中療效確切,且耐受性良好。

       

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