撥亂反正：緊張癥的前世今生
撥亂反正：緊張癥的前世今生
作者觀點(diǎn)： 將緊張癥與精神分裂癥長期捆綁在一起，是一個歷史錯誤； 緊張癥的治療結(jié)局與常見精神障礙存在差異，更類似于抗生素治療感染時的狀況； 人們應(yīng)將緊張癥視為一種系統(tǒng)性軀體疾病，以改善該病的診療及轉(zhuǎn)歸。 |
提到緊張癥，醫(yī)師首先想到的很可能是作態(tài)、鬼臉、違拗、緘默等臨床表現(xiàn)，以及“緊張型精神分裂癥”的診斷。換言之，緊張癥與精神科關(guān)系相當(dāng)緊密。然而，一項(xiàng)發(fā)表于10月《斯堪的納維亞精神病學(xué)報》的文章中，M. Fink等針對緊張癥的疾病分類學(xué)地位提出了不同的看法。以下為觀點(diǎn)摘要：
作為一組急性發(fā)作的綜合征，緊張癥（Catatonia）可見于感染，內(nèi)分泌疾病及代謝障礙，包括癲癇在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，當(dāng)然也包括精神科疾病，如心境障礙或精神病。換言之，緊張癥并不僅僅是一種精神科疾病。緊張癥嚴(yán)重時可以致命，但同時對治療的應(yīng)答效果也較好，所以轉(zhuǎn)歸的好壞僅在一線間。
討論緊張癥的疾病分類學(xué)歸屬并非單純的文字游戲。事實(shí)上，把緊張癥與精神分裂癥捆綁在一起，這是一個起源于19世紀(jì)末的歷史錯誤，并導(dǎo)致很多患者未能及時接受適宜的治療。將緊張癥視為一種全身性軀體疾病，而非精神障礙，將顯著改善緊張癥患者的轉(zhuǎn)歸。
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緊張癥患者的強(qiáng)直現(xiàn)象（來源：bipolar.about.com）
前世：錯誤是如何鑄成的
1874年，德國一家私立精神病療養(yǎng)院的負(fù)責(zé)人Karl Kahlbaum發(fā)現(xiàn)了一種奇特的運(yùn)動障礙，并在一個小專欄內(nèi)畫出了26名此類患者的臨床樣貌。這些患者中，12人罹患嚴(yán)重抑郁，9人罹患癲癇，3人罹患神經(jīng)梅毒，2人罹患結(jié)核；其異常動作包括靜止不動、擺姿勢、緘默、違拗、凝視、做鬼臉、刻板動作、作態(tài)、模仿及蠟樣屈曲等16種行為。Kahlbaum畫得如此之好，以至于未來數(shù)年內(nèi)，其他醫(yī)師也廣泛肯定了這一綜合征的存在。
隨后，埃米爾·克雷丕林（Emil Kraepelin），這一歐洲最杰出的精神病理學(xué)家及諸多精神科教科書的作者，將慢性精神疾病匯總進(jìn)行了分類，其中比較大的門類包括“早發(fā)性癡呆”及“躁狂-抑郁性精神錯亂”?？死棕Я謱?/span>Kahlbaum所描述的癥狀歸入“早發(fā)性癡呆”門下。問題由此埋下了伏筆。
1908年，瑞士精神病學(xué)家厄根·布洛伊勒（Eugen Bleuler）將“早發(fā)性癡呆”更名“精神分裂癥”，并將緊張癥作為其標(biāo)記，即“緊張型精神分裂癥”。這樣一來，盡管其他臨床情況，包括躁狂和抑郁、癲癇及各種感染出現(xiàn)緊張癥的頻率更高，但緊張癥和精神分裂癥之間的聯(lián)系還是變得牢不可摧。
1930年，有人提出，腸外使用異戊巴比妥可快速改善緊張癥。隨后，巴比妥類藥物迅速成為治療緘默、昏迷、違拗及興奮性譫妄的常用藥物。最近幾十年，由于毒性相對較小，苯二氮?類藥物逐漸取代了巴比妥；經(jīng)由高劑量苯二氮?類藥物治療（如勞拉西泮6-30mg/d），超過80%的緊張癥患者可在2周內(nèi)改善。
1934年，研究者發(fā)現(xiàn)，靜脈給予戊四氮所誘發(fā)的癲癇大發(fā)作可緩解緊張癥。
1936年，化學(xué)誘導(dǎo)驚厥治療緊張癥的手段風(fēng)靡一時，瑞士召開的一場國際會議也對該療法的收益進(jìn)行了正面的報告。
1938年，有人描述了使用電流誘導(dǎo)驚厥發(fā)作的方法。該法使用簡便，快速替代了化學(xué)誘導(dǎo)法，并逐漸演變?yōu)槟壳皹?biāo)準(zhǔn)的電休克治療（ECT）。
在20世紀(jì)的大部分時間內(nèi)，緊張癥在臨床及研究方面均未引起太大的興趣。對于神經(jīng)科醫(yī)生而言，巴比妥已足夠有效，不用再去問為什么；對于精神分裂癥背景之下的緊張癥患者，精神科醫(yī)生使用了強(qiáng)效的抗精神病藥。一些患者出現(xiàn)急性加重，發(fā)熱，高血壓，心動過速，一些患者死亡。日后，這一起源于緊張癥的兇險狀況被稱為“惡性綜合征”（NMS）。
研究者探討了很多潛在的病因。一些人將抗精神病藥的多巴胺受體阻斷效應(yīng)視為毒性的基礎(chǔ)，并使用了多巴胺激動劑溴隱亭及金剛烷胺；另一些則認(rèn)為，這一狀況與惡性高熱類似，并使用了肌松藥丹曲洛林。這些藥的療效均不甚理想。隨著緊張癥的征象得到了越來越多的認(rèn)識，苯二氮?及ECT可迅速改善這一毒性狀態(tài)。針對緊張癥的興趣逐漸升溫。
緊張癥評定量表的發(fā)表使得識別其他疾病患者的緊張癥癥狀變得容易，包括狂暴的躁狂、自閉癥、伴有重復(fù)行為的Tourette'e綜合征、多種緘默及NMDA受體型腦炎。作為緊張癥的變種，識別這些臨床情況為人們提供了其他未曾考慮過的治療手段。
人們逐漸發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重抑郁、躁狂及譫妄患者也可出現(xiàn)緊張癥，而針對緊張癥的有效治療對精神分裂癥自身的影響不大，這些情況都導(dǎo)致了針對緊張癥與精神分裂癥相關(guān)性的質(zhì)疑。1994年，DSM-IV增加了一個新診斷類別，“繼發(fā)于軀體疾病的緊張癥”，吹響了讓緊張癥與精神分裂癥“離婚”的號角。2013年發(fā)布的DSM-5刪除了早已深入人心的“精神分裂癥，緊張型”這一診斷，兩者終宣告分手，緊張癥正式成為一種范圍更廣的軀體疾病。精神病學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，克雷丕林的錯誤在今天得到了修正；然而，其他醫(yī)學(xué)專業(yè)仍常常未意識到，緊張癥不單純發(fā)生于精神障礙的背景之下，而是一種全身性的臨床綜合征。
今生：撥亂反正，繼續(xù)向前
我們已經(jīng)明確，緊張癥是一種與全身性疾病相關(guān)的綜合征。目前，醫(yī)務(wù)工作者面臨著一個選擇：緊張癥究竟歸誰管？是繼續(xù)留在精神科的領(lǐng)地內(nèi)，還是進(jìn)入所有醫(yī)生共同的管轄范圍？
針對Medline的檢索顯示，緊張癥在醫(yī)院急診室越來越常見，包括譫妄及興奮患者，以及昏迷、緘默、發(fā)熱、驚厥后的患者。當(dāng)譫妄、發(fā)熱及自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定時，緊張癥患者也可能被收入術(shù)后及心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室。
另外，緊張癥治療效果良好，總體無殘留癥狀，這也與常見精神障礙緩解較慢、不完全及殘留癥狀的特點(diǎn)有所差異。事實(shí)上，緊張癥的治療結(jié)局更類似于抗生素治療感染時的狀況。這有一個有趣的類比：神經(jīng)梅毒之前也歸精神科醫(yī)師管，而當(dāng)其診斷被血清學(xué)檢測所確認(rèn)，而青霉素成為其特效療法后，神經(jīng)梅毒即進(jìn)入所有醫(yī)療執(zhí)業(yè)者的管轄范圍。對于緊張癥而言，診斷的可靠性，以及苯二氮?、鎮(zhèn)靜劑及ECT的充分療效均提示，我們應(yīng)重新將緊張癥考慮為一種軀體疾病。
醫(yī)學(xué)院校及住院醫(yī)師教育應(yīng)將緊張癥視為一種嚴(yán)重的、可能致死的疾病，這一理念的改變將有助于改善醫(yī)療治療及患者的轉(zhuǎn)歸。這樣一種高度可治的疾病得不到及時有效的診斷及治療，有些說不過去。
文獻(xiàn)索引：Fink M, Fricchione G, Rummans T, Shorter E. Catatonia is a systemic medical syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2015 Oct 1. doi: 10.1111/acps.12510. [Epub ahead of print] No abstract available. PMID: 26426740‘