與人矛盾后寡言——以為是抑郁癥
李某，女，36 歲，某中學(xué)骨干教師。前不久，患者因職稱晉升問題，與同事及領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生矛盾，心里老覺得別人處處跟自己過不去。李老師本來性格就很內(nèi)向，經(jīng)過這次風(fēng)波，她變得愈發(fā)少言寡語(yǔ)，每天都是獨(dú)來獨(dú)往。漸漸地，李老師開始出現(xiàn)全身乏力、食欲不振、情緒低落、反應(yīng)遲鈍、經(jīng)常忘事，身體也較前明顯發(fā)福，而且還特別怕冷，說話嗓音沙啞。
家人懷疑她患了「抑郁癥」。于是帶她到精神科檢查，醫(yī)生初步診斷是「反應(yīng)性抑郁癥」，并給她開了一些抗抑郁的藥物。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，病情無好轉(zhuǎn)，后來連班也不能上了。
前不久，李老師經(jīng)人介紹找到我。落座后對(duì)我說：「王主任，我這次是慕名而來。聽熟人講，有些在精神衛(wèi)生中心都沒治好的抑郁癥您都給治好了，我這抑郁癥治了多半年沒什么效果，這回就拜托您了」。
抗抑郁藥無效——「怕冷」+「發(fā)胖」引注意
我仔細(xì)詢問了李老師病情：她發(fā)病前受到過精神刺激，之后出現(xiàn)情緒抑郁癥狀，根據(jù)病史似乎符合「反應(yīng)性抑郁癥」。但出于職業(yè)的敏感，她病史中的兩處細(xì)節(jié)——「怕冷」和「發(fā)胖」引起我的格外關(guān)注。體檢還發(fā)現(xiàn)，患者脖子比一般人粗，觸診甲狀腺呈 II 度中大，質(zhì)地偏韌。
此外，患者顏面及及軀體都明顯虛腫，用手指一按居然沒坑，屬于「非凹陷性水腫」，而非真正的肥胖。莫非李老師患了「甲狀腺功能減退癥」？我隨后讓她做了甲功（TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb）檢查，之后的檢查結(jié)果證實(shí)了我的判斷——「橋本氏病合并甲減」。
診斷明確后，我囑咐李老師服用優(yōu)甲樂（甲狀腺素片），治療不多久，李老師「抑郁」癥狀就明顯改善，最終完全恢復(fù)并重返教師崗位。
許多人都把精神障礙完全歸之于心理性疾病，事實(shí)上，許多器質(zhì)性疾病同樣也可以導(dǎo)致精神異常，如肝性腦病、肺性腦病、高血壓危象、腦血管疾病等等。需要特別指出的是，類似情況在內(nèi)分泌疾病中也不少見。
臨床上，如果對(duì)此缺乏足夠的了解，特別是當(dāng)患者以精神癥狀作為突出表現(xiàn)時(shí)，往往與精神病頗為相似，有時(shí)難以鑒別，很容易被誤診，但二者處理截然不同。為防止誤診、誤治，熟悉內(nèi)分泌疾病的精神異常很有必要。
抓住「蛛絲馬跡」——內(nèi)分泌疾病致精神障礙的特點(diǎn)
1. 患者除精神異常外，還有相應(yīng)的局部或軀體癥狀及體征。文中提到的那位李老師除了抑郁癥狀外，還有畏寒怕冷、聲音嘶啞、甲狀腺腫大以及粘液性水腫等癥狀和體征。
2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：存在某些激素水平增高或減低的證據(jù)。
3. 精神障礙與原發(fā)疾病存在平行關(guān)系，隨著原發(fā)疾病的消長(zhǎng)而消長(zhǎng)。
4. 內(nèi)分泌疾病所致的精神異常往往缺乏特異性，不同種類的疾病，也不論功能「亢進(jìn)」還是「減退」，都可以表現(xiàn)出相似的精神癥狀。例如，不僅甲減患者可以表現(xiàn)為少言寡語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、抑郁呆滯、嗜睡等精神癥狀，有些老年甲亢患者也可有類似的臨床表現(xiàn)，臨床謂之「淡漠型甲亢」。
5. 同一種病變，在不同患者身上可表現(xiàn)出不同的精神異常。就拿甲亢來說，年輕人甲亢與老年性甲亢的癥狀可以截然相反。
如何診斷內(nèi)分泌性精神障礙？
1. 有內(nèi)分泌疾病病史以及內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或低下的客觀證據(jù)；
2. 內(nèi)分泌疾病發(fā)生在前，精神異常出現(xiàn)在后；
3. 精神障礙的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸與內(nèi)分泌紊亂的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)；
4. 通過治療原發(fā)病，患者精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)甚至痊愈。
內(nèi)分泌疾病何以會(huì)導(dǎo)致精神障礙？
內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致精神障礙的病理機(jī)制尚不完全清楚，可能的機(jī)制有：
1）內(nèi)分泌激素水平的改變（增高或減低）對(duì)大腦產(chǎn)生功能性影響而引起情感或精神變化，其特點(diǎn)是全身活動(dòng)力增強(qiáng)或減弱，精神活動(dòng)亢奮或低落，也可伴隨輕度人格改變，但往往沒有明顯的認(rèn)知功能障礙，且多達(dá)不到精神病程度；
2）急性內(nèi)分泌紊亂引起嚴(yán)重的腦代謝障礙，如甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等；
3）嚴(yán)重的慢性內(nèi)分泌疾病造成持續(xù)的彌漫性的腦損害，出現(xiàn)慢性腦器質(zhì)性精神障礙，小兒可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯，如「幼兒甲減」所致的「呆小癥」。
注意這 10 種內(nèi)分泌疾病——可致精神障礙
許多內(nèi)分泌疾病均可導(dǎo)致精神異常，臨床常見的主要有：
1. 甲狀腺功能亢進(jìn)
甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由于多種原因引起甲狀腺激素（T3、T4）分泌過多所導(dǎo)致的臨床綜合征，女性比男性多見，好發(fā)于 20-30 歲的女性。
甲亢病人的精神癥狀通常表現(xiàn)為精神亢奮、言語(yǔ)增多、容易激動(dòng)、注意力不集中、煩躁失眠等等，少數(shù)嚴(yán)重者還可出現(xiàn)幻聽、幻視、被害妄想等精神病癥狀，易被誤診為「神經(jīng)衰弱」或「焦慮癥」。
但也有部分老年甲亢患者的癥狀正好相反，主要表現(xiàn)為抑郁淡漠、寡言少語(yǔ)、食欲不振、嗜睡、注意力渙散和記憶力減退，癥狀表現(xiàn)類似癡呆，臨床謂之「淡漠型甲亢」，容易被誤診為「老年抑郁癥」。
此外，當(dāng)患者在感染、創(chuàng)傷等誘因的作用下發(fā)生甲狀腺危象時(shí)，可出現(xiàn)焦躁、譫妄，嚴(yán)重時(shí)可陷入嗜睡或昏迷狀態(tài)。
治療原則：積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，隨著甲狀腺功能恢復(fù)正常，患者抑郁和焦慮癥狀多可隨之消失。
2. 甲狀腺功能減退癥
甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于各種原因引起的甲狀腺素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組臨床綜合征，兒童和成人均可發(fā)生，女性多見。成年人「甲減」起病隱匿，發(fā)展緩慢，表現(xiàn)為怕冷、少汗、乏力、少言懶動(dòng)、體重增加等。
精神癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力下降、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡，更甚者出現(xiàn)昏迷，后者常發(fā)生于冬季，老年人多見，又稱「粘液水腫性昏迷」。
治療原則：補(bǔ)充甲狀腺激素，糾正甲功異常后，患者抑郁癥狀一般可隨之緩解。對(duì)少數(shù)嚴(yán)重抑郁者可酌情配合 SSRIs 類抗抑郁劑（選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑）治療。
但有兩點(diǎn)需要注意：
1）對(duì)老年人、尤其是合并心血管疾病的甲減患者，甲狀腺素的用量應(yīng)從小劑量開始、逐漸增加，否則可能會(huì)誘發(fā)心血管意外；
2）切忌矯枉過正，如果甲狀腺激素補(bǔ)充過量，反而會(huì)造成病人精神過度亢奮。
3. 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
此類病人的精神癥狀多是由良性高功能甲狀旁腺腺瘤引起的高鈣血癥所致，病人可有情緒低落、畏懼退縮、缺乏主動(dòng)性和易激惹等臨床表現(xiàn)，也可出現(xiàn)記憶減退和思維遲緩。當(dāng)發(fā)生「甲狀旁腺危象」時(shí)，患者可出現(xiàn)意識(shí)混濁、幻覺、妄想和攻擊行為等異常表現(xiàn)。病人還可反復(fù)抽搐、出現(xiàn)昏睡和昏迷。
治療原則：手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤后，患者軀體和精神癥狀?？删徑?，恢復(fù)的程度與血清鈣水平的下降相平行。
4. 甲狀旁腺功能減退癥
該癥通常是由于在行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，因切除或損傷甲狀旁腺而引起，偶為特發(fā)性。甲狀旁腺激素缺乏造成血清鈣降低、血清磷增高?！讣着詼p」患者精神癥狀常見，病人可有煩燥、易激惹、譫妄、癲癇樣發(fā)作、抑郁等癥狀。
治療原則：補(bǔ)充鈣劑可改善患者的軀體及精神癥狀，對(duì)慢性認(rèn)知功能損害也有效。
5. 糖尿病所致精神障礙
糖尿病是由于胰島素分泌不足及胰島素抵抗所致的以持續(xù)高血糖為主要特征的臨床綜合癥。當(dāng)糖尿病發(fā)展到一定程度時(shí)，合并腦血管病變時(shí)可導(dǎo)致腦供血不足，繼而出現(xiàn)精神委靡、疲倦、注意力不集中、記憶力下降等。
焦慮和抑郁也十分常見，特別是在血糖控制不良時(shí)，病理性情緒反過來又影響血糖的控制，導(dǎo)致惡性循環(huán)。
當(dāng)患者在某些誘因（如感染、擅自停用胰島素等）的作用下，出現(xiàn)糖尿病性酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷時(shí)，可出現(xiàn)嗜睡、定向障礙、幻覺、譫妄、意識(shí)模糊和昏迷等。
治療原則：積極治療糖尿病，控制感染等誘因，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。
6. 低血糖所致精神障礙
低血糖是由于各種原因?qū)е卵獫{葡萄糖低于正常的一種臨床現(xiàn)象。常見的原因有降糖藥物（或胰島素）應(yīng)用過量、進(jìn)餐量太少或進(jìn)餐時(shí)間延遲、運(yùn)動(dòng)量過大、特發(fā)性低血糖、胰島素瘤、胃腸手術(shù)、嚴(yán)重肝病等等。
低血糖可興奮交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，引起焦慮、心悸、煩躁不安、易激惹、頭昏等癥狀；病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)大腦缺糖癥狀，病人表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、譫妄、幻覺、妄想及行為異常，最后可發(fā)展為抽搐或昏迷；長(zhǎng)期反復(fù)低血糖發(fā)作可導(dǎo)致人格改變和智能減退，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癡呆。
治療原則：低血糖發(fā)作時(shí)立即靜脈補(bǔ)充葡萄糖，同時(shí)注意糾正導(dǎo)致低血糖的各種可能誘因。
7. 垂體前葉功能減退
垂體前葉功能減退是由于各種原因?qū)е孪俅贵w組織受損所致，其中，因分娩大出血引起的「垂體前葉功能減退」又稱為「席漢氏病」。此類患者常伴有精神障礙。早期的精神癥狀主要表現(xiàn)為無精打采、注意力渙散、記憶力下降和情緒不穩(wěn)；之后逐漸出現(xiàn)情感淡漠、興趣索然、反應(yīng)遲鈍、幻覺、妄想等。
垂體危象時(shí)可迅速出現(xiàn)譫妄、昏迷。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)人格改變。臨床上，對(duì)產(chǎn)婦出現(xiàn)的精神異常除了要想到前面提到的「產(chǎn)后甲狀腺炎」，還要注意檢查垂體六項(xiàng)（TSH、GH、PRL、FSH、LH、ACTH），以排除「垂體前葉功能減退。
治療原則：根據(jù)激素缺乏的種類及程度，給予激素替代治療。
8. 嗜鉻細(xì)胞瘤
嗜鉻細(xì)胞瘤能產(chǎn)生過量的腎上腺素和去甲腎上腺素（統(tǒng)稱「兒茶酚胺」）。根據(jù)兒茶酚胺釋放的間斷性或持續(xù)性，癥狀可分為發(fā)作性或隱襲性，患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，表現(xiàn)為心悸、心動(dòng)過速、臉紅、出汗、頭暈、手震顫及惡心、嘔吐等，病人可有瀕死感和極度焦慮，偶爾可出現(xiàn)意識(shí)混濁。
治療原則：手術(shù)切除腫瘤。
9. 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)所致精神障礙
腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)又稱「庫(kù)欣綜合征」，系糖皮質(zhì)激素分泌過多所致，主要機(jī)制是垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺皮質(zhì)瘤。約半數(shù)以上的病人存在精神癥狀，常表現(xiàn)為失眠、情緒不穩(wěn)定、易激惹、煩躁、自卑、焦慮、抑郁和沮喪等。
治療原則：針對(duì)原發(fā)病采取手術(shù)、放療或藥物治療。
10. 腎上腺皮質(zhì)功能減退所致精神障礙
腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（adrenocortical insufficiency）是由于腎上腺的三種類固醇激素（糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素）分泌不足所致。臨床上，以腎上腺原發(fā)性損害（如自身免疫、結(jié)核感染、轉(zhuǎn)移瘤等）最為常見，也可繼發(fā)于垂體或下丘腦病變。
皮質(zhì)醇缺乏可導(dǎo)致精神萎靡、乏力、淡漠、嗜睡、抑郁、性欲減低和食欲下降；部分患者出現(xiàn)幻覺、妄想和智力減退；當(dāng)發(fā)生腎上腺危象時(shí)，患者可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等。
治療原則：采取腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，對(duì)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)同時(shí)給予強(qiáng)的松和鹽皮質(zhì)激素制劑治療，抑郁癥狀可選用 SSRIs 類抗抑郁藥，精神病性癥狀可選用安定（地西泮）等治療。
30 年臨床心得體會(huì)
1. 臨床上，當(dāng)遇到有精神癥狀的患者時(shí)，一定要注意先排除器質(zhì)性疾病（如內(nèi)分泌）的原因，不可輕率地將之歸結(jié)為精神病，因?yàn)閮烧叩闹委熂邦A(yù)后完全不同。
2. 當(dāng)臨床上高度懷疑是癥狀性精神病時(shí)，也可以給予試驗(yàn)性治療，來反證之前的判斷。
3. 癥狀性精神病患者應(yīng)以治療原發(fā)病為主，對(duì)于抗精神病藥物要慎用。只有對(duì)精神癥狀特別嚴(yán)重的癥狀性精神病患者，方可酌情短期服用抗抑郁藥或抗精神病藥，但用藥劑量比真正的精神病患者要小得多，否則可能誘發(fā)昏迷。
4. 有些產(chǎn)后抑郁癥患者，可能與「產(chǎn)后甲狀腺炎」所致的「甲減」有關(guān)。對(duì)此類患者，一定別忘了查查「甲功」。