眾所周知，女性罹患抑郁癥的概率約為男性的兩倍，這是為什么呢？
一、女性是抑郁高發(fā)人群
一項來自美國的流行病學調(diào)查顯示，女性終身患病率是男性的2.1倍。2017年Psychological Bulletin雜志（影響因子14.839，筆者注）發(fā)布的一項調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示：大概從12歲開始男女抑郁癥的患病率就有所不同，之后無論在哪一個年齡段，女性的患病率都會超過男性，這就提示我們在女性進入青春期之前就應該更加關(guān)注她們的心理健康問題。
這個調(diào)查還有反映了一個有意思的現(xiàn)象，越是發(fā)達地區(qū)，抑郁癥發(fā)病的性別差異越為明顯；在女性社會地位較低的國家和地區(qū)，女性抑郁癥的發(fā)病率反而相對較低。男女平等使得女性可以更多地參與到社會勞動中，也加劇了男女的直接競爭，女性在這一過程中出現(xiàn)的社會應激更多，這可能導致了女性罹患抑郁癥概率的增高。
那么除了我們說的終身患病率之外，女性還有幾個特殊的時期是罹患抑郁癥的高峰，比如青春期、圍產(chǎn)期、哺乳期和絕經(jīng)期。在這幾個時期當中女性由于內(nèi)分泌的改變，導致發(fā)病情況明顯增多。70%女性在孕期會出現(xiàn)抑郁癥狀，其中10%~16%符合重度抑郁癥診斷標準。40%的女性抑郁癥患者在妊娠期經(jīng)歷了首次抑郁發(fā)作，33%在產(chǎn)后經(jīng)歷首次發(fā)作，所以妊娠期和產(chǎn)后是非常重要的時期，這在治療中也是非常棘手的問題。
盡管沒做過統(tǒng)計，但是我發(fā)現(xiàn)二胎的產(chǎn)后抑郁癥患病率明顯要高于一胎。這的確是一個非常大的社會問題，大家都知道產(chǎn)后抑郁多少都帶有和典型的抑郁不是太一致的一些表現(xiàn)，包括認知的改變，情緒的不穩(wěn)定性等。產(chǎn)后抑郁的自殺率非常高。我曾接觸過這樣一位孕婦：女孩因產(chǎn)后抑郁，六個月時掐死了自己的孩子，并試圖跳樓自殺。五年后該女孩第二次產(chǎn)后再次發(fā)生了同樣的悲劇，因為沒有及時干預，兩個年輕的生命就這么逝去了。
所以產(chǎn)后抑郁一定要引起高度重視。國外已經(jīng)建議所有孕婦進行抑郁篩查，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時及時干預及時處理。2016年的一項研究表明這種篩查和干預能夠很極大程度地避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。
二、為什么女性易發(fā)生抑郁癥
女性為什么容易發(fā)育發(fā)容易得抑郁癥？探討一個疾病的原因無非從心理、社會和生物三個方面去考慮。
從心理的角度看，基于性別的體驗塑造了自我發(fā)展，女孩更傾向于內(nèi)化、敏感、被動、內(nèi)心脆弱，進而更容易產(chǎn)生抑郁。
從社會因素的角度看同一事件對男女造成的心理影響也是不同的。比如說離婚，男性可能就覺得唉這無所謂，不行再找一個就是了，對女性而言這可能就是一場災難；30歲的男孩兒可能還不著急找對象，女孩就會覺得不行了快嫁不出去了，各種危機感就隨之出現(xiàn)了；自己的小孩學習不好，通常作為家庭照料者的媽媽也會比爸爸更為焦慮和自責。同樣的一些社會性因素對女性的影響可能會更大一些。
另外還有生物學方面的因素，女性神經(jīng)質(zhì)評分高于男性，這是抑郁的風險因素之一。女性青春期荷爾蒙改變導致邊緣系統(tǒng)超活化，進而對負性刺激更敏感，出現(xiàn)抑郁的可能性更大。
除了以上三點，近期的一些研究試圖從更多方面闡述女性更容易罹患抑郁癥的原因：
1、性別調(diào)控5-HT系統(tǒng)的基因多態(tài)性與抑郁相關(guān)
2、5-HTTLPR可能與女性抑郁風險增加有關(guān)
3、女性較男性更容易獲得母親的抑郁遺傳
4、女性各階段性激素水平變化與負情緒有關(guān)
女性一生中有三個重要的生理性激素波動時刻，即經(jīng)前期、產(chǎn)后以及圍絕經(jīng)期，其中以產(chǎn)后和圍絕經(jīng)期最為顯著，這兩個時期正是抑郁的高發(fā)期。雌激素與核內(nèi)受體的結(jié)合激活并調(diào)節(jié)大腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，從而影響到大腦功能的調(diào)節(jié)。此外，雌激素對五羥色胺神經(jīng)元及皮質(zhì)突觸后五羥色胺受體均有積極作用。
研究表明，絕經(jīng)后女性使用雌激素治療可使右前額葉皮質(zhì)的5-HT2A受體增加，且認知功能和語言流暢度均有改善。去甲腎上腺素和多巴胺也是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，雌激素可以正向調(diào)節(jié)去甲腎上腺素網(wǎng)絡及其位于下丘腦的靶標，伏隔核中的多巴胺釋放以及再攝取會隨月經(jīng)周期而波動，此外雌激素也可結(jié)合于多巴胺轉(zhuǎn)運體，類似于某些抗抑郁藥物的在攝取作用。
2017年國內(nèi)有學者研究了漢族女性中雌激素β受體與負性生活事件關(guān)系，這個研究發(fā)現(xiàn)在更年期的這一受體的一個兩個等位基因與正常對照組有明顯的統(tǒng)計學差異，證明在這部分病人當中，在產(chǎn)后有這種基因改變的病人，可能更容易在更年期當中出現(xiàn)抑郁。
三、女性抑郁癥患者的診斷
談到抑郁癥的診斷，這可能對大家都不太成問題，雖然DSM-5新增了破壞性心境失調(diào)障礙，但是我們國內(nèi)很少來診斷這樣一個問題。重癥中還增加了一個經(jīng)前期煩躁障礙，我們都知道女性在經(jīng)前期會出現(xiàn)一些心情煩躁的現(xiàn)象，到什么程度才算是疾病狀態(tài)呢？一起來看一下這個診斷標準
A、在大多數(shù)的月經(jīng)周期中，下列癥狀中至少有5個在月經(jīng)開始前一周出現(xiàn)；在月經(jīng)開始后幾天內(nèi)癥狀開始改善，在月經(jīng)一周后癥狀變得輕微或不存在。
B、必須存在下列一個（或更多）癥狀。
1、明顯的情緒不穩(wěn)定（例如，情緒波動、突然感到悲傷或流淚，或?qū)芙^的敏感性增強）。
2、明顯的易激惹或憤怒或人際沖突增多。
3、明顯的抑郁心境、無望感或自我貶低的想法。
4、明顯的焦慮、緊張和/或感到煩躁或站在懸崖邊的感覺。
C、必須另外存在下列1個（或更多）癥狀，結(jié)合診斷標準B的癥狀累計符合5個癥狀。
1、對日常活動的興趣下降（例如，工作、學校、朋友、愛好）。
2、主觀感覺注意力難以集中。
3、嗜睡、易疲勞或精力明顯不足。
4、明顯的食欲改變，進食過多或?qū)μ囟ㄊ澄锏目是蟆?/span>
5、睡眠過多或失眠。
6、軀體癥狀，例如乳房疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，感覺“腫脹”或體重增加。
據(jù)此我們就可以診斷經(jīng)前期焦慮障礙，這個是需要及時干預的。
四、女性抑郁癥患者的治療
我們說女性的抑郁癥治療和男性的沒有什么不同，但有幾個特殊時期是例外的。
1.經(jīng)前期
一項納入了29項隨機雙盲安慰劑對照研究的Meta分析顯示，SSRI類藥物可有效治療經(jīng)前期煩躁和經(jīng)前期情緒障礙。
2.妊娠期
我們大家都在糾結(jié)，一旦遇到這個問題到底該不該用藥。我們通常把這個選擇權(quán)交給患者，雖然規(guī)避了風險但其實也是一種不負責任的辦法。用藥可能出現(xiàn)問題，不用藥更可能出現(xiàn)問題，但如果用藥出現(xiàn)問題，那么一定會把問題歸結(jié)于用藥。我看到過的一個最新研究表明，妊娠期用藥與否和風險增加之間沒有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，但我們用藥的時候不但要考慮的藥的問題，更要考慮到一些社會問題，因此一定要慎重。
中國抑郁防治指南推薦：①孕期使用抗抑郁藥的風險尚無定論，癥狀較輕的患者給予健康教育、支持治療即可。②如果既往有過輕-中度抑郁發(fā)作可以給予認知治療和人際心理治療（1/A）。③重度或有嚴重自殺傾向的患者可以考慮抗抑郁藥物治療，盡可能單一藥物治療并考慮既往治療情況，當前使用最多的是SSRI類。④除帕羅西汀外，孕期使用SSRI類抗抑郁藥并未增加患兒心臟疾病和死亡的風險，但可能增加早產(chǎn)和體重降低的風險；SNRI類藥物和米氮平可能與自然流產(chǎn)有關(guān)。
加拿大CANMAT指南推薦CBT和IPT作為一線療法。二線療法推薦了西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林三個藥物，因為這三個藥物相對安全。
這里有一個2015年的研究比較的是藥物和疾病誰的危害更大。它研究了80多萬患者，研究認為妊娠期使用SSRIs治療精神疾病與早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)風險下降相關(guān)，但同時與新生兒適應不良相關(guān)。SSRIs對某些妊娠不良轉(zhuǎn)歸的保護作用可能與其減輕抑郁癥狀相關(guān)。所以是否用藥應該充分考慮母親的精神狀況及生育史。
那么不治療會怎么樣？如果這個病人有抑郁，我們不用藥物治療，而是讓他出去散散心，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)圈，放松放松呀會怎么樣？研究表明，妊娠期抑郁癥如果不治療會使早產(chǎn)的風險提高56%，而且抑郁越嚴重，風險可能越高。也就是說未經(jīng)治療的產(chǎn)前抑郁對后代同樣有消極影響，我們需要考慮的不僅僅是藥物的副作用。
SSRIs妊娠期風險評估表明：①西酞普蘭/艾司西酞普蘭風險較低，但仍存在先天畸形、心血管畸形、流產(chǎn)的風險。②氟西汀風險相對較高，特別是頭骨及心臟畸形。③舍曲林相對安全，在美國的使用比例由2002-2006年的16%上升至2007-2010年的35%。
發(fā)表于JAMA雜志的一項大規(guī)模分析顯示，孕早期使用抗抑郁藥的風險或許比以往認為的更低，未發(fā)現(xiàn)后代罹患孤獨癥、ADHD及胎兒發(fā)育遲緩的風險增加。
3.產(chǎn)后哺乳期
產(chǎn)后哺乳期CANMAT推薦的一線療法仍然是CBT和IPT，二線也還是西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林，或者聯(lián)合以上兩種療法。另外，如果病情比較嚴重，藥物可以上調(diào)一個等級，也就是說嚴重的產(chǎn)后抑郁中，這三種藥是可以作為一線療法的。
在哺乳期我也會把這個問題拋給家屬自己去決定，不過我們應該盡量考慮用藥，因為現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)很多藥物相對還是安全的，大概有10%的藥物在乳汁中幾乎檢測不到，雖然確實還是有。
國外很多研究發(fā)現(xiàn)舍曲林是相對安全的，特別是哺乳期的當中，如果病人有嚴重的一個產(chǎn)后抑郁必須要使用藥物的話，那么推薦舍曲林。2016年新英格蘭醫(yī)學雜志也推薦哺乳期女性使用舍曲林。
4.圍絕經(jīng)期
圍絕經(jīng)期治療當中我們用抗抑郁劑，同時可以考慮心理治療，考慮雌激素作為一個替代療法。一線推薦藥物是去甲文拉法辛，這個藥物國內(nèi)暫時還沒有。二線推薦首先并不是抗抑郁劑治療，而是雌激素替代治療——雌二醇透皮貼這樣一個治療，他的推薦等級比SSRIs更高。
在使用雌激素治療時，我們總會考慮乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌以及心腦血管疾病的風險。一項研究表明，雌激素聯(lián)合治療11年以上不會增加乳腺癌的風險；聯(lián)合孕激素后內(nèi)膜增生和癌變的幾率較低；對年齡60歲以下的無心腦血管病史的女性引起損害的風險也不高。
5.其他因素：與男性藥代動力學的差異
與男性相比，女性藥代動力學有一些不同：①女性胃酸更少，對抗抑郁藥的吸收更強。②胃腸通過時間更慢，特別是在孕酮高的生殖周期，可能提高抗抑郁藥的吸收。③脂肪肌肉比較大，且隨年齡增加，故藥物分布容積較大。④孕激素增加微粒體和單胺氧化酶活性，雌激素則減少這些活性，這些作用影響單胺神經(jīng)遞質(zhì)和藥物代謝。
6.治療總結(jié)
經(jīng)前期：SSRIs能改善患者癥狀及生活質(zhì)量。
妊娠期：重度或者有嚴重自殺傾向的患者可以考慮抗抑郁劑治療，當前使用最多的是SSRIs，應盡可能單一用藥并考慮既往治療情況。
圍絕經(jīng)期：中、重度患者可考慮合并藥物治療，可選用SSRIs或SNRIs。