如何避免催眠藥物成癮？

催眠藥物是目前最常用、最有效的失眠治療手段，但隨之而來(lái)的催眠藥濫用與成癮問(wèn)題也日益突出。如何規(guī)范合理地使用催眠藥物，避免成癮等不良影響呢？

催眠藥物的分類及管制等級(jí)

苯二氮類藥（ BZDs）:  如地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等；
非苯二氮類受體激動(dòng)劑（nBZRAs）: 如唑吡坦；
具催眠作用的抗抑郁藥: 如阿米替林、米氮平等；
抗組胺藥: 如苯海拉明等；
褪黑素受體激動(dòng)劑: 如阿戈美拉汀等；
食欲素受體拮抗劑: 如新藥 suvorexant。

國(guó)際上，除氟硝西泮被國(guó)際麻醉藥管制局列為 Ⅲ 類管制藥品外，其他均被列為Ⅳ 類管制藥品。

在我國(guó)，BZDs 中的三唑侖被 CFDA 列為第一類精神藥品目錄，其他 BZDs 和nBZRAs 列入第二類精神藥品目錄。

其他催眠藥無(wú)明顯耐藥性和依賴性，因此未被納入管制藥品名單。

催眠藥物臨床應(yīng)用趨勢(shì)

19 世紀(jì)末，第一代催眠藥物巴比妥類誕生。

20 世紀(jì) 60 年代 BZDs 應(yīng)用于臨床之后，巴比妥類藥物的處方量銳減。

在 1992 年第 1 個(gè) nBZRAs 藥物唑吡坦上市之后，BZDs 處方藥物的使用量也急劇下降。

近幾年，新型催眠藥不斷上市，如 2014 年 FDA 批準(zhǔn)上市的食欲素受體拮抗劑suvorexant，催眠處方藥物的使用狀況可能會(huì)再次發(fā)生變化。
 
目前新型催眠藥的療效和安全性有待進(jìn)一步確認(rèn)，而 BZDs、nBZRAs 盡管有潛在的濫用風(fēng)險(xiǎn)，但由于無(wú)可替代的療效，仍然是目前臨床最常用的失眠處方藥。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)它們的用法、成癮性有全面的認(rèn)識(shí)。

BZDs 的特點(diǎn)及成癮性

BZDs 主要通過(guò)非選擇性與 GABA 受體復(fù)合物結(jié)合而發(fā)揮改善睡眠的作用，可以縮短患者的入睡潛伏期和提高睡眠效率，但會(huì)改變基本的睡眠結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)為慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠減少。

長(zhǎng)期或高劑量使用易產(chǎn)生戒斷反應(yīng)、耐受和依賴等不良反應(yīng)。BZDs 成癮相關(guān)的臨床表現(xiàn)主要有以下幾種。

耐受現(xiàn)象：失眠患者通常連續(xù)使用數(shù)天 BZDs 即可產(chǎn)生；

戒斷癥狀：用藥后任何時(shí)期停藥均可出現(xiàn)，主要包括焦慮、失眠、抑郁、知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)癥狀、耳鳴、感覺(jué)異常以及胃腸道癥狀，其嚴(yán)重程度與 BZDs 的使用劑量、用藥方式以及多種 BZDs 的聯(lián)合使用有關(guān)。此外，還與使用者的生理狀況、精神狀況以及藥物濫用史有關(guān)。

假性撤藥癥狀：部分患者可出現(xiàn)，需與上述癥狀鑒別，表現(xiàn)為對(duì)癥狀的過(guò)度解釋，往往是由于患者對(duì)戒斷癥狀具有過(guò)高的預(yù)期或心理負(fù)擔(dān)。

nBZRAs 的特點(diǎn)及成癮性

不同于傳統(tǒng)的 BZDs， nBZRAs 對(duì) GABAA 型 α1 受體有較高的選擇性，且不作用于其他的受體亞單位，因此較 BZDs 表現(xiàn)出更少的不良反應(yīng)。

但是，高劑量的 nBZRAs 對(duì)其他的受體亞單位也有一定的作用，從而失去了對(duì)于 GABAA 型 α1 受體的特異性，以致于帶來(lái)與 BZDs 相同的成癮性及戒斷癥狀。

從目前總體的研究來(lái)看，nBZRAs 的成癮性和不良反應(yīng)相對(duì)較小，安全性相對(duì)較好。

合理使用，避免成癮

合理用藥原則

首先，嚴(yán)格掌握各催眠藥的臨床適應(yīng)證和禁忌證。

其次，使用前對(duì)患者進(jìn)行全面臨床評(píng)估，包括臨床診斷、一般狀況、心理狀態(tài)、人格特征、既往酒精及其他藥物濫用史，對(duì)于有其他藥物濫用史或精神疾病史等成癮易感因素者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

此外，根據(jù)患者具體情況采用個(gè)性化治療：

入睡困難，應(yīng)選用起效快的藥物，如唑吡坦、扎來(lái)普?。?br />睡眠維持困難，應(yīng)選用半衰期長(zhǎng)的藥物，如替馬西泮、艾司唑侖、氯硝西泮；合并抑郁，應(yīng)考慮抗抑郁藥，如多慮平、米氮平、阿米替林。

使用劑量及療程

一般來(lái)說(shuō)，催眠藥的使用應(yīng)從低劑量開始，并維持最低有效劑量，盡量避免持續(xù)每晚使用和使用超過(guò) 2~4 周，鼓勵(lì)患者在真正有必要時(shí)再使用。

特殊人群用藥

對(duì)于有睡眠呼吸暫停綜合征的患者不要使用BZDs；
老年人應(yīng)使用低劑量藥物；
孕婦盡量不要使用。

聯(lián)合用藥

一些催眠藥常被聯(lián)合應(yīng)用于其他疾病的治療，此時(shí)應(yīng)注意一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

如 BZDs 的抗焦慮作用起效較快，因此，在焦慮障礙的急性治療階段常與起效較慢的抗抑郁藥聯(lián)合使用。但由于 BZDs 的中樞抑制作用，在聯(lián)合使用具有中樞抑制作用的藥物或物質(zhì)時(shí)應(yīng)注意酌情減量。

此外，在聯(lián)用抗精神病藥氯氮平時(shí)，可出現(xiàn)吞咽、嗆咳反射減弱、口腔及上呼吸道分泌物誤吸入肺的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命。
在抑郁癥、雙相障礙及精神分裂癥患者中聯(lián)合使用 BZDs 可能會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)格外注意。

停藥方法
在停用具有成癮性的催眠藥物時(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，應(yīng)考慮患者的治療時(shí)長(zhǎng)、藥物半衰期、停藥癥狀發(fā)生的可能性及每日總用量。
總體而言，應(yīng)采用緩慢、漸進(jìn)式停用藥物：每 2 周減少原劑量的 25%，直至完全減停；第 1 周和第 2 周分別減少原劑量的 25%，此后每周減少原劑量的 10%，直至最終完全減停。

當(dāng)藥物使用為高劑量時(shí)應(yīng)以中等速度減量，低劑量時(shí)應(yīng)以小幅減量，以預(yù)防嚴(yán)重的戒斷癥狀。

采用多種手段有助于進(jìn)一步減少 BZDs 的使用，并且提高長(zhǎng)期用藥患者停藥的成功率。丙咪嗪、曲唑酮、卡馬西平、丙戊酸鹽等藥物均可用于輔助 BZDs 停藥。近期有研究顯示，普瑞巴林在 BZDs 戒斷中療效確切，且耐受性良好。