重拾玫瑰色的你，解讀女性抑郁
眾所周知，女性罹患抑郁癥的概率約為男性的兩倍，這是為什么呢？
一、女性是抑郁高發(fā)人群
一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，女性終身患病率是男性的2.1倍。2017年Psychological Bulletin雜志（影響因子14.839，筆者注）發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示：大概從12歲開(kāi)始男女抑郁癥的患病率就有所不同，之后無(wú)論在哪一個(gè)年齡段，女性的患病率都會(huì)超過(guò)男性，這就提示我們?cè)?strong>女性進(jìn)入青春期之前就應(yīng)該更加關(guān)注她們的心理健康問(wèn)題。
這個(gè)調(diào)查還有反映了一個(gè)有意思的現(xiàn)象，越是發(fā)達(dá)地區(qū)，抑郁癥發(fā)病的性別差異越為明顯；在女性社會(huì)地位較低的國(guó)家和地區(qū)，女性抑郁癥的發(fā)病率反而相對(duì)較低。男女平等使得女性可以更多地參與到社會(huì)勞動(dòng)中，也加劇了男女的直接競(jìng)爭(zhēng)，女性在這一過(guò)程中出現(xiàn)的社會(huì)應(yīng)激更多，這可能導(dǎo)致了女性罹患抑郁癥概率的增高。
那么除了我們說(shuō)的終身患病率之外，女性還有幾個(gè)特殊的時(shí)期是罹患抑郁癥的高峰，比如青春期、圍產(chǎn)期、哺乳期和絕經(jīng)期。在這幾個(gè)時(shí)期當(dāng)中女性由于內(nèi)分泌的改變，導(dǎo)致發(fā)病情況明顯增多。70%女性在孕期會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀，其中10%~16%符合重度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。40%的女性抑郁癥患者在妊娠期經(jīng)歷了首次抑郁發(fā)作，33%在產(chǎn)后經(jīng)歷首次發(fā)作，所以妊娠期和產(chǎn)后是非常重要的時(shí)期，這在治療中也是非常棘手的問(wèn)題。
盡管沒(méi)做過(guò)統(tǒng)計(jì)，但是我發(fā)現(xiàn)二胎的產(chǎn)后抑郁癥患病率明顯要高于一胎。這的確是一個(gè)非常大的社會(huì)問(wèn)題，大家都知道產(chǎn)后抑郁多少都帶有和典型的抑郁不是太一致的一些表現(xiàn)，包括認(rèn)知的改變，情緒的不穩(wěn)定性等。產(chǎn)后抑郁的自殺率非常高。我曾接觸過(guò)這樣一位孕婦：女孩因產(chǎn)后抑郁，六個(gè)月時(shí)掐死了自己的孩子，并試圖跳樓自殺。五年后該女孩第二次產(chǎn)后再次發(fā)生了同樣的悲劇，因?yàn)闆](méi)有及時(shí)干預(yù)，兩個(gè)年輕的生命就這么逝去了。
所以產(chǎn)后抑郁一定要引起高度重視。國(guó)外已經(jīng)建議所有孕婦進(jìn)行抑郁篩查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)及時(shí)干預(yù)及時(shí)處理。2016年的一項(xiàng)研究表明這種篩查和干預(yù)能夠很極大程度地避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。
二、為什么女性易發(fā)生抑郁癥
女性為什么容易發(fā)育發(fā)容易得抑郁癥？探討一個(gè)疾病的原因無(wú)非從心理、社會(huì)和生物三個(gè)方面去考慮。
從心理的角度看，基于性別的體驗(yàn)塑造了自我發(fā)展，女孩更傾向于內(nèi)化、敏感、被動(dòng)、內(nèi)心脆弱，進(jìn)而更容易產(chǎn)生抑郁。
從社會(huì)因素的角度看同一事件對(duì)男女造成的心理影響也是不同的。比如說(shuō)離婚，男性可能就覺(jué)得唉這無(wú)所謂，不行再找一個(gè)就是了，對(duì)女性而言這可能就是一場(chǎng)災(zāi)難；30歲的男孩兒可能還不著急找對(duì)象，女孩就會(huì)覺(jué)得不行了快嫁不出去了，各種危機(jī)感就隨之出現(xiàn)了；自己的小孩學(xué)習(xí)不好，通常作為家庭照料者的媽媽也會(huì)比爸爸更為焦慮和自責(zé)。同樣的一些社會(huì)性因素對(duì)女性的影響可能會(huì)更大一些。
另外還有生物學(xué)方面的因素，女性神經(jīng)質(zhì)評(píng)分高于男性，這是抑郁的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。女性青春期荷爾蒙改變導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)超活化，進(jìn)而對(duì)負(fù)性刺激更敏感，出現(xiàn)抑郁的可能性更大。
除了以上三點(diǎn)，近期的一些研究試圖從更多方面闡述女性更容易罹患抑郁癥的原因：
1、性別調(diào)控5-HT系統(tǒng)的基因多態(tài)性與抑郁相關(guān)
2、5-HTTLPR可能與女性抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)
3、女性較男性更容易獲得母親的抑郁遺傳
4、女性各階段性激素水平變化與負(fù)情緒有關(guān)
女性一生中有三個(gè)重要的生理性激素波動(dòng)時(shí)刻，即經(jīng)前期、產(chǎn)后以及圍絕經(jīng)期，其中以產(chǎn)后和圍絕經(jīng)期最為顯著，這兩個(gè)時(shí)期正是抑郁的高發(fā)期。雌激素與核內(nèi)受體的結(jié)合激活并調(diào)節(jié)大腦內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，從而影響到大腦功能的調(diào)節(jié)。此外，雌激素對(duì)五羥色胺神經(jīng)元及皮質(zhì)突觸后五羥色胺受體均有積極作用。
研究表明，絕經(jīng)后女性使用雌激素治療可使右前額葉皮質(zhì)的5-HT2A受體增加，且認(rèn)知功能和語(yǔ)言流暢度均有改善。去甲腎上腺素和多巴胺也是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，雌激素可以正向調(diào)節(jié)去甲腎上腺素網(wǎng)絡(luò)及其位于下丘腦的靶標(biāo)，伏隔核中的多巴胺釋放以及再攝取會(huì)隨月經(jīng)周期而波動(dòng)，此外雌激素也可結(jié)合于多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，類(lèi)似于某些抗抑郁藥物的在攝取作用。
2017年國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究了漢族女性中雌激素β受體與負(fù)性生活事件關(guān)系，這個(gè)研究發(fā)現(xiàn)在更年期的這一受體的一個(gè)兩個(gè)等位基因與正常對(duì)照組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明在這部分病人當(dāng)中，在產(chǎn)后有這種基因改變的病人，可能更容易在更年期當(dāng)中出現(xiàn)抑郁。
三、女性抑郁癥患者的診斷
談到抑郁癥的診斷，這可能對(duì)大家都不太成問(wèn)題，雖然DSM-5新增了破壞性心境失調(diào)障礙，但是我們國(guó)內(nèi)很少來(lái)診斷這樣一個(gè)問(wèn)題。重癥中還增加了一個(gè)經(jīng)前期煩躁障礙，我們都知道女性在經(jīng)前期會(huì)出現(xiàn)一些心情煩躁的現(xiàn)象，到什么程度才算是疾病狀態(tài)呢？一起來(lái)看一下這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)
A、在大多數(shù)的月經(jīng)周期中，下列癥狀中至少有5個(gè)在月經(jīng)開(kāi)始前一周出現(xiàn)；在月經(jīng)開(kāi)始后幾天內(nèi)癥狀開(kāi)始改善，在月經(jīng)一周后癥狀變得輕微或不存在。
B、必須存在下列一個(gè)（或更多）癥狀。
1、明顯的情緒不穩(wěn)定（例如，情緒波動(dòng)、突然感到悲傷或流淚，或?qū)芙^的敏感性增強(qiáng)）。
2、明顯的易激惹或憤怒或人際沖突增多。
3、明顯的抑郁心境、無(wú)望感或自我貶低的想法。
4、明顯的焦慮、緊張和/或感到煩躁或站在懸崖邊的感覺(jué)。
C、必須另外存在下列1個(gè)（或更多）癥狀，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)B的癥狀累計(jì)符合5個(gè)癥狀。
1、對(duì)日?；顒?dòng)的興趣下降（例如，工作、學(xué)校、朋友、愛(ài)好）。
2、主觀感覺(jué)注意力難以集中。
3、嗜睡、易疲勞或精力明顯不足。
4、明顯的食欲改變，進(jìn)食過(guò)多或?qū)μ囟ㄊ澄锏目是蟆?/span>
5、睡眠過(guò)多或失眠。
6、軀體癥狀，例如乳房疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，感覺(jué)“腫脹”或體重增加。
據(jù)此我們就可以診斷經(jīng)前期焦慮障礙，這個(gè)是需要及時(shí)干預(yù)的。
四、女性抑郁癥患者的治療
我們說(shuō)女性的抑郁癥治療和男性的沒(méi)有什么不同，但有幾個(gè)特殊時(shí)期是例外的。
1.經(jīng)前期
一項(xiàng)納入了29項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究的Meta分析顯示，SSRI類(lèi)藥物可有效治療經(jīng)前期煩躁和經(jīng)前期情緒障礙。
2.妊娠期
我們大家都在糾結(jié)，一旦遇到這個(gè)問(wèn)題到底該不該用藥。我們通常把這個(gè)選擇權(quán)交給患者，雖然規(guī)避了風(fēng)險(xiǎn)但其實(shí)也是一種不負(fù)責(zé)任的辦法。用藥可能出現(xiàn)問(wèn)題，不用藥更可能出現(xiàn)問(wèn)題，但如果用藥出現(xiàn)問(wèn)題，那么一定會(huì)把問(wèn)題歸結(jié)于用藥。我看到過(guò)的一個(gè)最新研究表明，妊娠期用藥與否和風(fēng)險(xiǎn)增加之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但我們用藥的時(shí)候不但要考慮的藥的問(wèn)題，更要考慮到一些社會(huì)問(wèn)題，因此一定要慎重。
中國(guó)抑郁防治指南推薦：①孕期使用抗抑郁藥的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論，癥狀較輕的患者給予健康教育、支持治療即可。②如果既往有過(guò)輕-中度抑郁發(fā)作可以給予認(rèn)知治療和人際心理治療（1/A）。③重度或有嚴(yán)重自殺傾向的患者可以考慮抗抑郁藥物治療，盡可能單一藥物治療并考慮既往治療情況，當(dāng)前使用最多的是SSRI類(lèi)。④除帕羅西汀外，孕期使用SSRI類(lèi)抗抑郁藥并未增加患兒心臟疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加早產(chǎn)和體重降低的風(fēng)險(xiǎn)；SNRI類(lèi)藥物和米氮平可能與自然流產(chǎn)有關(guān)。
加拿大CANMAT指南推薦CBT和IPT作為一線療法。二線療法推薦了西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林三個(gè)藥物，因?yàn)檫@三個(gè)藥物相對(duì)安全。
這里有一個(gè)2015年的研究比較的是藥物和疾病誰(shuí)的危害更大。它研究了80多萬(wàn)患者，研究認(rèn)為妊娠期使用SSRIs治療精神疾病與早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，但同時(shí)與新生兒適應(yīng)不良相關(guān)。SSRIs對(duì)某些妊娠不良轉(zhuǎn)歸的保護(hù)作用可能與其減輕抑郁癥狀相關(guān)。所以是否用藥應(yīng)該充分考慮母親的精神狀況及生育史。
那么不治療會(huì)怎么樣？如果這個(gè)病人有抑郁，我們不用藥物治療，而是讓他出去散散心，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)圈，放松放松呀會(huì)怎么樣？研究表明，妊娠期抑郁癥如果不治療會(huì)使早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)提高56%，而且抑郁越嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)可能越高。也就是說(shuō)未經(jīng)治療的產(chǎn)前抑郁對(duì)后代同樣有消極影響，我們需要考慮的不僅僅是藥物的副作用。
SSRIs妊娠期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表明：①西酞普蘭/艾司西酞普蘭風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍存在先天畸形、心血管畸形、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。②氟西汀風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，特別是頭骨及心臟畸形。③舍曲林相對(duì)安全，在美國(guó)的使用比例由2002-2006年的16%上升至2007-2010年的35%。
發(fā)表于JAMA雜志的一項(xiàng)大規(guī)模分析顯示，孕早期使用抗抑郁藥的風(fēng)險(xiǎn)或許比以往認(rèn)為的更低，未發(fā)現(xiàn)后代罹患孤獨(dú)癥、ADHD及胎兒發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)增加。
3.產(chǎn)后哺乳期
產(chǎn)后哺乳期CANMAT推薦的一線療法仍然是CBT和IPT，二線也還是西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林，或者聯(lián)合以上兩種療法。另外，如果病情比較嚴(yán)重，藥物可以上調(diào)一個(gè)等級(jí)，也就是說(shuō)嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁中，這三種藥是可以作為一線療法的。
在哺乳期我也會(huì)把這個(gè)問(wèn)題拋給家屬自己去決定，不過(guò)我們應(yīng)該盡量考慮用藥，因?yàn)楝F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)很多藥物相對(duì)還是安全的，大概有10%的藥物在乳汁中幾乎檢測(cè)不到，雖然確實(shí)還是有。
國(guó)外很多研究發(fā)現(xiàn)舍曲林是相對(duì)安全的，特別是哺乳期的當(dāng)中，如果病人有嚴(yán)重的一個(gè)產(chǎn)后抑郁必須要使用藥物的話，那么推薦舍曲林。2016年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志也推薦哺乳期女性使用舍曲林。
4.圍絕經(jīng)期
圍絕經(jīng)期治療當(dāng)中我們用抗抑郁劑，同時(shí)可以考慮心理治療，考慮雌激素作為一個(gè)替代療法。一線推薦藥物是去甲文拉法辛，這個(gè)藥物國(guó)內(nèi)暫時(shí)還沒(méi)有。二線推薦首先并不是抗抑郁劑治療，而是雌激素替代治療——雌二醇透皮貼這樣一個(gè)治療，他的推薦等級(jí)比SSRIs更高。
在使用雌激素治療時(shí)，我們總會(huì)考慮乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌以及心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究表明，雌激素聯(lián)合治療11年以上不會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)合孕激素后內(nèi)膜增生和癌變的幾率較低；對(duì)年齡60歲以下的無(wú)心腦血管病史的女性引起損害的風(fēng)險(xiǎn)也不高。
5.其他因素：與男性藥代動(dòng)力學(xué)的差異
與男性相比，女性藥代動(dòng)力學(xué)有一些不同：①女性胃酸更少，對(duì)抗抑郁藥的吸收更強(qiáng)。②胃腸通過(guò)時(shí)間更慢，特別是在孕酮高的生殖周期，可能提高抗抑郁藥的吸收。③脂肪肌肉比較大，且隨年齡增加，故藥物分布容積較大。④孕激素增加微粒體和單胺氧化酶活性，雌激素則減少這些活性，這些作用影響單胺神經(jīng)遞質(zhì)和藥物代謝。
6.治療總結(jié)
經(jīng)前期：SSRIs能改善患者癥狀及生活質(zhì)量。
妊娠期：重度或者有嚴(yán)重自殺傾向的患者可以考慮抗抑郁劑治療，當(dāng)前使用最多的是SSRIs，應(yīng)盡可能單一用藥并考慮既往治療情況。
圍絕經(jīng)期：中、重度患者可考慮合并藥物治療，可選用SSRIs或SNRIs。
